高血圧治療の権威であるEhud Grossman医学博士が、高血圧治療の歴史的変遷を解説します。博士は、従来のβ遮断薬と利尿薬の併用療法から、現代のACE阻害薬とカルシウム拮抗薬を中心とした治療レジメンへの移行について詳しく述べます。また、血圧目標の達成と心筋梗塞・脳卒中予防のための最適な薬剤併用戦略について論じ、現在の治療論争―血圧目標値やインダパミドなどの特定の利尿薬の役割を含む―にも言及します。
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高血圧の最適治療：現代的な薬剤併用と治療選択
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現代高血圧治療の基礎
高血圧治療には、複雑な薬理学的判断が求められます。Ehud Grossman医学博士によれば、治療にはしばしば複数の薬剤の併用が含まれます。降圧薬の状況は、従来の基盤治療から大きく進化を遂げています。
Grossman博士は、かつて「新薬」と位置づけられていた薬剤が、現在では確立された治療法となっていることを指摘しています。大きな転換点は、第一選択薬としてのβ遮断薬や利尿薬からの移行でした。現代の高血圧治療では、より優れた治療成績を得るために、異なる薬剤クラスが優先されています。
血圧コントロールのための最適な薬剤併用
高血圧治療における最適な併用療法には、ACE阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）とカルシウム拮抗薬の組み合わせが含まれます。Ehud Grossman医学博士は、このレジメンが最も優れた血圧コントロールを提供すると強調しています。この併用療法は、目標血圧値を効果的に達成するだけでなく、標的臓器障害の予防にも役立ちます。
Anton Titov医学博士は、Grossman博士とともに、このアプローチが心筋梗塞や脳卒中などの心血管イベントをどのように減少させるかについて議論しています。これらの薬剤の固定用量配合剤は、高血圧治療における現在の最良の診療を代表するものであり、現代の降圧療法の基盤を形成しています。
利尿薬の高血圧治療における役割
利尿薬は、初期の併用療法で効果が不十分な場合に追加される第三の薬剤として用いられます。Ehud Grossman医学博士は、臨床的エビデンスに基づき、ヒドロクロロチアジドよりもインドパミドを特に推奨しています。研究により、インドパミドが高血圧のコントロール、特に高齢患者において優れた効果をもたらすことが示されています。
Grossman博士は、利尿薬を用いた陽性の研究の多くがクロルタリドンを使用していた一方で、ヒドロクロロチアジドはいくつかの試験で効果が確認できなかったと指摘します。インドパミドが優先される理由は、血圧目標を達成するその実証された有効性にあります。この利尿薬の選択は、現代の高血圧治療プロトコルにおける重要なニュアンスを示しています。
現代的な高血圧治療におけるβ遮断薬
β遮断薬は、第一選択の高血圧治療としての地位を大きく低下させています。Ehud Grossman医学博士は、これらの薬剤が新しい代替薬と比較して心血管保護効果に乏しいと説明しています。特に高齢患者における有効性の低下の理由は、完全には解明されていません。
Grossman博士は、β遮断薬が現在では一般的な高血圧治療ではなく、特定の適応症に限定して用いられることを明らかにしています。これには心筋梗塞後のケアや頻脈性不整脈の治療が含まれます。この薬剤は、高齢の高血圧患者では利益が少なく、潜在的な副作用も多いため、日常的な使用には適していません。
高血圧治療における現在の論点
治療が進歩したにもかかわらず、高血圧治療にはいくつかの重要な論点が残されています。Ehud Grossman医学博士は、血圧目標を主要な継続中の議論として挙げています。130/80 mmHgと140/90 mmHgの目標値の間の対立は、一部の臨床現場で未解決のままです。
その他の論点には、最適な第一選択薬や二次性高血圧の原因評価の範囲が含まれます。Anton Titov医学博士とGrossman博士は、遺伝カウンセリングを高血圧検査の一部とすべきかについても議論しています。これらの論点は減少傾向にあるものの、複雑な症例における臨床的意思決定に影響を与え続けています。
全文書き起こし
Ehud Grossman医学博士: 高血圧の薬物療法に話を移すと、高血圧の治療はかなり複雑です。しばしば薬剤の併用が必要となります。高血圧には「旧来の薬剤」という広い概念があり、また「新しい薬剤」もあり、これらが併用されることがあります。
文献にはいくつかのレビューがあり、あなたも新しい高血圧薬剤併用対旧来の高血圧薬剤併用の相対的な利点と賛否を論じるレビューの共著者です。
残念ながら過去5～6年間、高血圧を治療する新しい薬剤は登場していません。現在の「新しい薬剤」も、高血圧治療ではすでに「旧来の薬剤」となっています。以前は、より多くのβ遮断薬と利尿薬が使用され、これらが高血圧治療の基本的な基盤でした。
その後、ACE阻害薬とアンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）、そしてカルシウム拮抗薬（CCB）が登場しました。現在では、ACE阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬とカルシウム拮抗薬の併用が、目標血圧を達成し、標的臓器障害や心筋梗塞、脳卒中などのイベントを予防する最良の併用であることがわかっています。
そして第三の薬剤として、高血圧治療の併用に利尿薬を追加します。β遮断薬はかつて高血圧治療の主力薬剤の一つでしたが、現在では人気が低下し、心血管系を保護する効果が少ないことが明らかになっています。正確な理由はわかっていませんが、これが事実です。
β遮断薬は、特に高齢者では効果が低いです。そのため、β遮断薬は特定の症例や適応がある場合——例えば心筋梗塞後や頻脈性不整脈——に使用します。もちろん、高齢者ではβ遮断薬はより多くの潜在的な副作用をもたらします。
はい、より多くの副作用とより少ない利益です。ですから高齢者では、確実に利尿薬、ACE阻害薬、カルシウム拮抗薬を使用します。
利尿薬の中にも、インドパミドのような比較的新しい薬剤があります。驚くべきことに、利尿薬を用いた陽性の研究のほとんどはクロルタリドンで行われました。しかし現在の診療では、主にヒドロクロロチアジドを使用しており、ヒドロクロロチアジドを用いたいくつかの研究は失敗に終わりました。つまりヒドロクロロチアジドはカルシウム拮抗薬よりも利益が少なかったのです。
イスラエルには別の薬剤、インドパミドがあり、特に高齢者におけるインドパミドの利益に関するデータがあります。ですから現在では、高血圧治療にACE阻害薬またはアンジオテンシン受容体拮抗薬とカルシウム拮抗薬の固定用量配合剤を使用することを好みます。
この併用で患者が血圧目標に達しない場合、利尿薬を追加します。利尿薬は固定用量配合剤の一部ではないため、現在ではインドパミドを使用します。なぜなら、いくつかの研究でインドパミドが高血圧に対して非常に陽性の効果を示し、ヒドロクロロチアジドと非常に類似しているにもかかわらず、はるかに優れているからです。
ACE阻害薬とインドパミドの固定用量配合剤もあります。はい、しかしイスラエルにはありません。ACE阻害薬とインドパミドの配合剤があり、それに加えてカルシウム拮抗薬を使用するか、またはACE阻害薬とカルシウム拮抗薬のオプションがあり、その上に利尿薬インドパミドを追加するかです。
Anton Titov医学博士: すでに議論したように、高血圧治療には治療に関する複雑な決定が必要ですが、それにもかかわらず、高血圧治療にはいくつかの論点と特定のニュアンスがあります。高血圧治療における論点について議論していただけますか？
Ehud Grossman医学博士: 論点は主に、高血圧治療における血圧目標は何であるべきか、特に高齢者において、そして高血圧治療の第一選択薬はどの薬剤であるべきか、そして二次性高血圧原因について患者をどの程度深く評価すべきかです。
高血圧において遺伝カウンセリングが必要かどうか、などです。つまり、論点はありますが、今日ではそれほど論争的ではありません。
最適な血圧目標——130/80か140/90か？——について依然として論点があります。いつ誰かを高血圧者と定義するか？そしてここでβ遮断薬を使用するか否か、ACE阻害薬で開始するか否か？高血圧治療の論点は多くはありませんが、いくつかあります。