膝関節外科の権威であるマティアス・シュタインバックス医学博士が、膝の靭帯および半月板損傷に対する新たな治療法について解説します。従来の移植術から先進的な生物学的修復技術への移行を詳しく説明。シュタインバックス博士は、治療方針の決定において膝の安定性が重要であると論じ、前十字靭帯再建における大腿四頭筋腱移植の有用性を強調します。また、縫合や移植による半月板温存も主要なテーマとして取り上げます。これらの現代的なアプローチは、機能回復と長期的な変形性関節症の予防を目指すものです。
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膝の靭帯・半月板損傷に対する最先端の外科的・保存的治療
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膝関節安定性評価
Matthias Steinwachs医学博士は、膝靭帯損傷の治療において最も重要な判断基準は臨床的な安定性であると強調します。保存的治療と外科的治療の選択は、患者の活動レベルに対して膝が十分に安定しているかどうかにかかっています。MRIで部分的な靭帯断裂が確認されても、必ずしも手術が必要とは限りません。膝が安定していれば、多くの場合、経過観察が最適な対応となります。重要なのは画像所見ではなく、機能的な安定性です。この患者中心のアプローチにより、不必要な外科的処置を回避できます。
生物学的靭帯修復
過度な緩みを伴う部分的な靭帯断裂に対して、Matthias Steinwachs医学博士は先進的な生物学的修復技術を紹介します。その一つが、Richard Steadman博士によって確立された「ヒーリングレスポンス（治癒反応）」技術です。この関節鏡下手術は微細骨折術と似た手法で、外科医がACL（前十字靭帯）の付着部付近に小さな穴を開け、幹細胞を誘導します。これらの細胞が損傷した靭帯の部分的再構築を助けます。Matthias Steinwachs医学博士は、治癒過程でコラーゲン線維が自然に収縮することで安定性が回復し得ると指摘します。別の技術では、強力な縫合糸を用いて靭帯を付着部に再固定します。吸収性のない縫合糸を保護されたACLと平行に通すことで、移植片を使わずに元の完全性を回復させます。
現代的なACL移植技術
膝靭帯が完全断裂した場合、移植片を用いた再建が必要となります。Matthias Steinwachs医学博士は移植片選択の変遷を概説します。かつては膝蓋腱骨片（PTB）法が一般的でしたが、これは膝蓋骨と膝蓋腱に損傷をもたらすことが多かったため、Steinwachs博士はこの方法を避けています。また、ハイパフォーマンスアスリートに対してはハムストリング移植も避ける傾向があります。研究により、ハムストリングを除去すると膝の安定化機能が最大20％低下する可能性が示されているためです。アスリートに対する彼の第一選択は大腿四頭筋腱です。Matthias Steinwachs医学博士は、この高品質な腱組織が優れた安定性と負荷耐性を提供し、採取部位に新たな症状を生じない利点があると述べます。
半月板温存と縫合術
半月板損傷の治療では、可能な限り温存が優先されます。Matthias Steinwachs医学博士は、損傷した半月板の切除を避けることが主目的であると強調します。断裂した半月板の縫合が望ましい方法であり、その成功は優れた縫合材料と外科的技術に依存します。Matthias Steinwachs医学博士は、半月板を温存することが長期的な膝の健康にとって極めて重要であると説明します。一部でも切除すると欠損が生じ、関節変性を引き起こす可能性があります。このアプローチはAnton Titov医学博士との議論における重要なポイントでした。
半月板再建と移植
半月板の大部分が切除された場合、再建が必要となります。Matthias Steinwachs医学博士は主に2つの選択肢を論じます。第一は、欠損部を埋めるための足場（スキャフォールド）またはマトリックスを使用する方法です。これらのインプラントを設置し、体内の細胞がその上で増殖して新たな組織を形成するように促します。しかし、Matthias Steinwachs医学博士は、現時点で利用可能な材料は理想的ではないと指摘します。より大きな欠損に対しては、半月板同種移植を好んで行います。この手術ではドナーからの全半月板を移植します。Matthias Steinwachs医学博士は、全移植の結果が部分的な足場法よりも優れており、関節の変形性変化を予防するためには早期の手術が重要であると強調します。時期が遅すぎると、関節症の発症を完全には防げない可能性があります。
全文書き起こし
Anton Titov医学博士: 現在、臨床実践を変えつつある膝靭帯損傷および半月板損傷の新たな技術と外科的治療法にはどのようなものがありますか？ 膝損傷患者が知っておくべき新しい治療法は何でしょうか？
Matthias Steinwachs医学博士: 第一のポイントは、例えば靭帯に関して、完全断裂ではなく部分断裂の場合、保存的治療には生物学的な裏付けが部分的に存在することを学んでいることです。損傷した靭帯に移植片を挿入するか否かの判断は、より臨床的な決定となります。
臨床的に必要なのは、安定した膝を再構築することです。MRI所見の程度に関わらず、重要なのは膝が十分に安定しているかどうかです。したがって、靭帯に若干の影響があっても膝が安定している場合、その損傷には手を加えません。
患者の膝が不安定で、スポーツ活動を行うアスリートの場合には、移植片を作成する必要があります。新しい靭帯を挿入することで安定した膝を創出します。このため、手術の最終段階では、できれば膝が安定した状態になっていることが望まれます。
このような場合、「ヒーリングレスポンス（治癒反応）」と呼ばれる技術を使用できます。これはRichard Steadman博士によって確立された関節鏡下技術です。この治療法は、完全には不安定ではないが、スポーツに適した状態よりわずかに緩みのある部分的な靭帯断裂に適しています。
この状況では、微細骨折術に類似した処置を行います。例えばACL付着点近くに穴を開けて細胞を誘導します。流出する幹細胞が損傷した膝靭帯を部分的に再構築します。
この治療下では、すべてのコラーゲンが治癒段階で線維を収縮させる生物学的性質を持ちます。この技術により、伸長した靭帯にわずかな安定性を与え、多少の保護が可能となります。治療後、安定した状態を達成できれば十分です。
靭帯に対する別の治療法として、付着点で縫合糸を用いて靭帯を再固定する技術があります。吸収性のない縫合糸を保護された縫合ACLと平行に通す技術を追加します。この技術により、移植片を使用せずに元のACLを回復させます。
この技術はより一般的で、良好な臨床研究に基づいており、患者の膝が概ね安定した状態に戻ることが示されています。このため、これは靭帯保護治療と言えます。
この方法が奏功せず、靭帯が完全断裂して再固定の可能性がない場合には、靭帯移植を行わなければなりません。移植片には様々な種類があります。歴史的には1960年代から70年代にかけて、主に膝蓋腱骨片（PTB）法が用いられていました。
現在では、膝蓋骨に多大な損傷をもたらすためこの方法は用いません。膝蓋腱および膝蓋骨自体に問題を抱える患者を多く見ます。このため、現在アスリートには膝蓋腱骨片法を使用していません。
代わりに大腿四頭筋腱を使用します。これは高品質の腱組織で、高い負荷に耐え非常に安定しています。重要なのは、移植片採取部位に症状が認められない点です。このため、非常に優れた技術です。
ハムストリング法は、ハムストリングが膝の安定化に能動的に関与しているため、基本的に避けています。この筋肉と腱を除去すると、この機能が失われます。運動解析研究により、この条件下では安定化機能の最大20%が失われる可能性が示されています。
ハイパフォーマンスが要求されるアスリート、すなわちサッカー選手やトップアスリートの症例では、可能な限り直接これを回避します。
半月板に関しては状況がかなり複雑です。主に様々な縫合技術があります。優れた縫合材料と半月板を縫合する優れた技術が、損傷した半月板の切除を回避する主要なポイントです。
半月板の損傷部が切除され、半月板に欠損部が生じた場合には、半月板を再建しなければなりません。市場にはマトリックスまたはスキャフォールドと呼ばれるインプラントがいくつか利用可能です。
この考え方は、半月板の欠損部にスキャフォールドを設置し、関節からの細胞がその上で増殖していわゆる人工軟骨を再生するというものです。しかし研究結果はやや良好であるものの、現時点で最適な材料は得られていません。
半月板の大部分が切除によって失われている場合には、半月板移植を行います。全半月板の同種移植を行います。これらの結果は、半月板欠損部の部分的な充填よりもかなり優れています。
ここでは非常に優れた研究結果が見られます。重要なのは、最終段階ではなく早期段階で半月板移植を行うことです。半月板損傷の早期段階で行えば、関節の変形性変化を多少予防できます。
時期が遅すぎると、この状況で変形性関節症を完全には回避できません。