胸部外科の権威であり、遺伝子治療の専門家でもあるマイケル・ラヌティ医学博士は、肺がんなどの重篤な疾患においてセカンドオピニオン（第二の医学的見解）を得ることの重要性を解説し、孤立性肺結節の評価に用いる詳細な診断アルゴリズムについて詳述しています。治療方針は、患者一人ひとりの病歴と結節の特性に基づき、個別に決定されるべきであると強調しています。
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肺結節の診断と治療：セカンドオピニオンを受けるべきタイミング
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セカンドオピニオンの重要性
マイケル・ラヌティ医師（医学博士）は、重篤な診断を受けた患者がセカンド、さらにはサードオピニオンを求めることを強く推奨しています。外科医の見解は人によって異なり、時間とともに変化することもあるため、複数の専門家に相談することが最適な治療選択につながると指摘します。ラヌティ医師は、このプロセスが害になることはなく、特に患者が医療チームに安心感を求める場合に非常に価値があると強調しています。
インタビュアーのアントン・ティトフ医師（医学博士）もこれに同意し、自身の経験でも同様だったと述べています。ラヌティ医師は、十分に訓練された外科医は世界中にいますが、その判断は一定ではないと説明します。例えば、84歳の肺癌患者が、ある外科医には手術適応と判断されても、別の外科医にはそうでない場合があります。あらゆる年齢層の患者に対応した経験豊富な外科医を見つけることが重要であり、これは多くの場合、大規模な大学病院で実現されるとしています。
肺結節の種類：実質性と部分実質性
CTスキャンで発見された孤立性肺結節へのアプローチは、医学的に高度な判断を要します。ラヌティ医師は、医師がまず肺結節の2つの主要な種類、すなわち実質性と部分実質性を区別しなければならないと説明します。部分実質性結節は、画像上で「すりガラス陰影」として表現されることもあります。実質性結節と部分実質性結節では診断の進め方が異なり、結節が必ずしも癌ではないことを理解することが重要です。
実質性肺結節の診断アルゴリズム
癌の既往歴がない患者で8mm未満の小さな実質性肺結節が見つかった場合、ラヌティ医師によれば、最初のステップとして通常3か月後のCTスキャンによる経過観察が行われます。成長する実質性肺結節は常に注意が必要で、一般的に何らかの介入が求められます。PET-CTスキャンを用いて結節の代謝活性を評価することもあり、肺癌は放射性ブドウ糖トレーサーを積極的に取り込む傾向があります。
PETで陽性となった場合、外科医はより積極的なアプローチ、例えば患者が適応であれば外科的切除を検討します。一方、PET-CT陰性の実質性結節の場合、医療チームは経過観察を継続することが可能です。ラヌティ医師が指摘するように、重要なのはこれらの判断が画一的ではなく、個々の患者に合わせて調整されることです。
部分実質性（すりガラス陰影）肺結節の治療
部分実質性、またはすりガラス肺結節は、実質性結節とは大きく異なる方法で治療されます。ラヌティ医師は、これらを炎症性変化または肺癌の前駆病変と説明します。これらの結節は喫煙者と非喫煙者の両方にみられ、長年にわたって癌化する可能性があるため、長期的な経過観察が必要です。
安定した部分実質性結節の治療戦略には、定期的な画像診断が含まれます。3か月後のスキャンで結節が安定していれば、次の検査は6か月後になるかもしれません。より長期間安定している場合、年1回のCTスキャンで十分なこともあります。ラヌティ医師は、すりガラス結節を年1回の検査で何年も経過観察することもあると述べています。重要なのは、結節が成長し始めた場合、または新たに実質性成分が現れた場合で、これは浸潤癌を示唆し、外科的切除が必要となる可能性があります。
患者個別に合わせた診断経路の調整
ラヌティ医師の説明の中心は、診断と治療計画を患者ごとに調整する必要性です。具体例として、大腸癌の既往歴がある患者が新たな実質性肺結節を呈した場合、癌の既往がなく同じサイズの結節を持つ非喫煙者よりもはるかに積極的な治療が行われます。この個別化されたアプローチにより、医療資源が効果的に活用され、患者はそのリスクに応じた適切なケアを受けられます。
ティトフ医師は、診断アルゴリズムの各段階で、医師の知識と経験に基づく主観的な判断が必要だと指摘します。ラヌティ医師もこれに同意し、この複雑さこそが専門家への相談の価値を高めていると述べています。
肺結節専門医に相談する利点
ラヌティ医師は、プライマリケア医は肺結節診断の微妙な差異に対処する訓練が不十分な場合が多く、この領域を専門としない呼吸器専門医でさえ、専門家の意見を求めることで利益を得られると結論付けています。日常的に肺結節を診ている専門医に相談することは、不必要な処置を避け、患者の不安を軽減し、医療費を抑制するという大きな利点があります。
この専門家の意見は、遠隔でも得られることが多いです。ラヌティ医師は、自身のチームが国内外から送られてくるCTスキャンを定期的にレビューし、肺結節に対する対応方針を提案していると説明します。肺疾患の専門家として、彼らはこうした重要な診断判断に適任であり、専門的なセカンドオピニオンを求めることの価値を強調しています。
全文書き起こし
アントン・ティトフ医師（医学博士）: 主要な肺癌外科医および遺伝子治療の専門家が、最善の医療決定について議論します。重篤な疾患に対して最善の治療を受けるにはどうすればよいですか？セカンドオピニオンを得る必要があります。時にはサードオピニオンも必要です。
外科医の見解は異なります。外科医の見解は時間とともに変化します。
マイケル・ラヌティ医師（医学博士）: 非常に重要な点をおっしゃいました。人生を左右する決断がある場合、セカンドオピニオンを求めることは害になりません。医療セカンドオピニオンのために遠方へ行くことも有益かもしれません。
医療チームに安心感を持つことの重要性をよく指摘されました。セカンド、時にはサードオピニオンを検討すべきです。必要なだけ医療オピニオンを求めることが重要です。
アントン・ティトフ医師（医学博士）: その通りです。
マイケル・ラヌティ医師（医学博士）: 私たちの経験でもそれは真実でした。外科医は世界中で異なります。十分に訓練された外科医はどこにでもいますが、それぞれの判断があります。
外科医の判断は一定ではありません。例えば、84歳の肺癌患者が一人目の外科医を訪れ、次に二人目の外科医を訪れると、意見が分かれることがあります。手術適応かどうか、意見が異なるかもしれません。
あらゆる年齢層の患者を経験した外科医を探すことが重要です。多くの場合、大規模な大学病院で最善の癌治療が受けられます。
アントン・ティトフ医師（医学博士）: CTスキャンで肺に単一の結節が見つかることはよくあります。孤立性肺結節への対応は議論の的です。相談を受けたとき、どのようにアプローチしますか？
一般的な診断アルゴリズムは何ですか？肺結節について知っておくべきことは何ですか？
マイケル・ラヌティ医師（医学博士）: これは真に熟練を要する領域です。肺結節の治療は十分に理解されていないと思います。医師は早急に過剰な検査を依頼しがちです。
患者が肺に単一の結節を抱えて来院することがよくあります。まず、肺結節の種類を区別しなければなりません。「実質性」結節と、「部分実質性」結節があります。後者は「すりガラス」結節とも呼ばれます。
実質性結節と部分実質性結節では診断の進め方が異なります。実質性肺結節は必ずしも癌ではなく、様々な原因が考えられます。地域によっても状況は異なります。
単一の肺結節が見つかり、それが8mm未満で、癌の既往歴がない場合、一般的には「経過観察のための追加スキャンが必要」とします。肺結節の変化を確認する必要があります。
ここで重要なのは、診断経路を患者ごとに調整することです。「すべての患者が同じ経路をたどるべき」という画一的な方法はありません。
例を挙げると、大腸癌の既往歴がある患者が実質性肺結節を呈した場合、癌の既往がない患者とは全く異なる方法で治療します。したがって、癌の既往がない非喫煙者の小さな実質性肺結節は、次のように診断されます。
通常、3か月後にフォローアップのスキャンを行い、経過を確認します。成長する実質性肺結節は常に懸念材料です。
その後、外科医が判断します。組織生検が必要か、あるいは切除すべきか。多くの場合、「肺で成長しているものは、患者が手術適応であれば切除すべき」と考えます。
PET-CTスキャンを用いて肺結節の機能を調べることもあります。肺癌は放射性ブドウ糖を取り込む傾向があるため、PET陽性の結果は外科医をより積極的なアプローチに向かわせます。
時には、実質性肺結節がPET-CT陰性となることもあります。そのような場合は、経過観察を続ける方向に傾きます。繰り返しますが、診断と治療は患者に合わせて調整されます。
一方、部分実質性肺結節、すりガラス陰影結節は、非常に異なる方法で治療されます。
アントン・ティトフ医師（医学博士）: 部分実質性肺結節とは何ですか？
マイケル・ラヌティ医師（医学博士）: 炎症性の変化であるか、肺癌の前駆病変である可能性があります。多くの人々が部分実質性肺結節を持っており、喫煙の有無は関係ありません。
部分実質性肺結節が見つかった場合、長年にわたって癌化する可能性があるため、経過観察を続ける必要があります。一部の部分実質性肺結節は進行が非常に遅いです。
成長し始めるまでに3年かかることもあれば、7年かけて成長する例も見てきました。部分実質性肺結節は、多くの場合、経過観察画像診断で管理します。
部分実質性肺結節が3か月間安定していれば、次の胸部CTは6か月後になります。長期間安定している場合、年1回のCTスキャンで十分なこともあります。私はすりガラス結節を年1回の検査で何年も経過観察することがあります。
結節が成長し始めた場合、または実質性成分が現れた場合、それは浸潤癌の兆候であり、治療チームは何らかの処置、多くの場合は外科的切除（患者が適応であれば）を検討します。
アントン・ティトフ医師（医学博士）: 部分実質性肺結節の診断には微妙な判断が要求されます。一般的な診断アルゴリズムは存在しますが、その各段階で、知識と経験に基づく主観的な判断が必要です。
マイケル・ラヌティ医師（医学博士）: 同意見です。一般開業医は肺結節診断の訓練が不十分な場合が多く、呼吸器専門医でも日常的に診ていない場合は、費用効果の高い結節管理は困難です。
日常的に肺結節を診ていない医療提供者は、専門家に相談すべきです。これは、専門的な意見を求めることが極めて有益な状況の一例です。患者の負担と医療費を大幅に削減できます。
アントン・ティトフ医師（医学博士）: 専門医の意見は、CT画像を遠隔で確認した上でも提供可能です。
マイケル・ラヌティ医師（医学博士）: はい。実際、当施設では国内外から送られてくる肺CT画像の評価を頻繁に行い、これらの肺結節への対応方針を決定しています。
肺疾患の専門家として、孤立性肺結節における肺癌診断には特に適任であると考えています。