オクレリズマブ（Ocrevus®）は、多発性硬化症に対する効果的な静脈内治療薬です。再発型多発性硬化症では再発率を46～47％有意に減少させ、一次性進行型多発性硬化症では障害の進行を24％遅らせることが確認されています。臨床的な有効性は7.5年以上にわたって持続し、患者は6か月ごとの投与という利便性も享受できます。一般的に忍容性が高く、最も頻繁にみられる副作用は輸注反応と感染症で、通常は軽度から中等度です。
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オクレリズマブ：多発性硬化症治療のための患者向け総合ガイド
目次
- 多発性硬化症とオクレリズマブの理解
- オクレリズマブの作用機序
- 再発型多発性硬化症における有効性
- 一次性進行型多発性硬化症における有効性
- 長期治療成績
- 安全性と副作用
- 実用的な治療情報
- 研究の限界
- 患者への推奨事項
- 情報源
多発性硬化症とオクレリズマブの理解
多発性硬化症（MS）は中枢神経系に影響を及ぼす慢性の自己免疫疾患で、炎症、神経を保護する髄鞘の損傷、そして最終的には不可逆的な神経障害を引き起こします。患者の約85％は再発寛解型MS（RRMS）で発症し、症状の悪化（再発）と回復を繰り返します。残りの10～20％は一次性進行型MS（PPMS）で、発症当初から寛解なく障害が徐々に進行します。
オクレリズマブ（商品名オクレバス®）は、再発型MSと一次性進行型MSの両方に承認された、静脈投与によるモノクローナル抗体治療薬です。特に従来は疾患修飾治療薬が承認されていなかったPPMSにおいて、治療の選択肢を広げる画期的な薬剤です。B細胞と呼ばれる特定の免疫細胞を標的としており、これらがMSの進行に重要な役割を果たすことが近年明らかになっています。
オクレリズマブの作用機序
オクレリズマブは、抗体依存性細胞傷害、補体依存性細胞傷害、アポトーシス（プログラム細胞死）といった複数のメカニズムを通じて、CD20陽性B細胞を選択的に標的とし、その数を減少させます。この標的治療アプローチにより、MSの進行に関与する免疫反応を効果的に調節しながら、既存の免疫機能や、後にB細胞を再構築する体の能力を温存します。
投与後14日以内にCD20陽性B細胞（CD19陽性B細胞のマーカー）は検出不能なレベルまで減少し、この状態は患者の96％で治療期間中維持されます。治療中止後、B細胞が正常レベルに戻るまでの中央値は72週間（範囲27～175週間）です。また、再発型および進行型MSの両方で、髄液内のB細胞と神経損傷のマーカーである神経フィラメント軽鎖レベルを有意に減少させます。
オクレリズマブの終末消失半減期は26日で、主に体内での自然な分解過程により除去されます。肝機能や腎機能に基づく用量調整は不要で、55歳以上の患者に対しても特別な調整は必要ありません。
再発型多発性硬化症における有効性
オクレリズマブの再発型MSに対する有効性は、OPERA IおよびOPERA IIという2つの第III相試験で実証され、合計1,656例の患者が対象となりました。これらの試験では、オクレリズマブをインターフェロンβ-1aと96週間（約2年間）比較しました。対象は18～55歳で拡大障害ステータススケール（EDSS）スコアが0～5.5の患者で、約75％はスクリーニング前2年間に疾患修飾治療を受けていませんでした。
オクレリズマブは顕著な有効性を示し、年間再発率をインターフェロンβ-1aと比較して、OPERA Iで46％、OPERA IIで47％減少させました。具体的には、両試験での再発率はオクレリズマブ群で0.16、インターフェロン群で0.29と、統計的に極めて有意な差がありました（p < 0.001）。この効果は、年齢、性別、体格指数、ベースライン時の障害レベル、MRI所見に関わらず、ほとんどの患者サブグループで一貫していました。
さらに、以下の重要な指標でも有意な改善が認められました：
- 障害の進行：12週間確認済みの障害進行リスクを40％減少（9.1％ vs インターフェロン13.6％）
- 障害の改善：障害が改善した患者の割合を33％増加（20.7％ vs 15.6％）
- MRI活動性：ガドリニウム増強病変を94～95％減少（スキャンあたり0.02 vs 0.29～0.42病変）
- 新規病変：新規または増大したT2病変を77～83％減少（0.32～0.33 vs 1.41～1.90病変）
未治療患者を対象としたENSEMBLE、ナタリズマブ既往治療患者のENCORE、既往治療に不応答であった患者のCHORDSおよびCASTINGといった追加試験でも、オクレリズマブによる一貫した有意なベネフィットが確認されています。
一次性進行型多発性硬化症における有効性
ORATORIO試験では、一次性進行型MS患者732例を対象に、少なくとも120週間（約2.5年間）にわたりオクレリズマブを評価しました。対象患者のスクリーニング時EDSSスコアは3.0～6.5で、88％は過去2年間に疾患修飾治療を使用していませんでした。
オクレリズマブはPPMSにおける疾患進行の遅延に有意な効果を示し、12週間確認済みの障害進行リスクをプラセボと比較して24％減少させました（ハザード比0.76；95％CI 0.59-0.98；p = 0.03）。特に、ベースライン時にガドリニウム増強病変を有する患者（リスク35％減少）や45歳以下の患者（リスク36％減少）といった特定のサブグループで、より大きな効果が認められました。
その他のベネフィットには以下が含まれます：
- 歩行速度：25フィート歩行時間の悪化を29％減少
- 上肢機能：9穴ペグテストの進行リスクを44～45％減少
- MRI指標：脳容積減少を33.8％抑制、T2病変容積の増加をプラセボ群の7.4％に対し3.4％に抑制
長期治療成績
長期延長試験では、オクレリズマブのベネフィットが長期にわたって維持されることが示されています。初期2年間のOPERA試験後、オクレリズマブを継続した患者の89％、およびインターフェロンから切り替えた患者の88％が、さらに3年間（合計5年間）の治療を完了しました。
5年時点では、オクレリズマブを継続投与された患者ではMRI上の疾患活動性がほぼ完全に抑制され、ガドリニウム増強病変率は年間0.006（2年目の0.017から減少）、新規/増大T2病変率は年間0.031（2年目の0.063から減少）でした。また、オクレリズマブ継続群では、インターフェロンから切り替えた群と比較して脳萎縮が有意に抑制されました。
合計7.5年間の追跡（延長期間5.5年間）後も、年間再発率はオクレリズマブ継続群およびインターフェロンから切り替えた群の両方で0.03と非常に低い状態が維持されました。オクレリズマブを継続投与された患者では、インターフェロンから切り替えた患者と比べて、障害進行リスクが23％低く、歩行補助具が必要となるリスクが35％低い結果でした。
安全性と副作用
オクレリズマブは一般に忍容性が高く、臨床試験と実臨床の両方で一貫した安全性が確認されています。最も一般的な有害事象は以下の通りです：
- 輸注関連反応：初回投与時は34～40％の患者に発生、以降の投与では20～25％に減少、ほとんどが軽度から中等度
- 感染症：主に上気道感染症や尿路感染症で、通常は軽度から中等度
- その他：咳嗽、疲労、皮膚症状など
重篤な感染症は、対照治療群の0.8～2.9％に対し、オクレリズマブ群では1.3～5.5％で発生しました。インターフェロンやプラセボ群と比較して悪性腫瘍のリスク増加は認められませんでした。免疫抑制効果があるため、定期的なモニタリングが推奨されます。
実用的な治療情報
オクレリズマブは6か月ごとの静脈投与で、他の多くのMS治療と比べて投与スケジュールが便利です。初期投与は14日間隔で300 mgを2回投与し、その後は24週間ごとに単回600 mg投与を継続します。600 mg投与後の投注時間は約2時間です。
患者が留意すべき点は以下の通りです：
- ワクチン接種：可能であれば、不活化ワクチンは治療開始の少なくとも2～4週間前に接種
- 生ワクチン：治療中または中止後B細胞が回復するまで接種を避ける
- 妊娠：オクレリズマブ投与を受けた母親から生まれた乳児は、B細胞が回復するまで生ワクチン接種を受けるべきではない
- 他の薬剤：他の免疫抑制療法との併用は一般に推奨されない
治療開始前には、B型肝炎などの感染症スクリーニングと必要なワクチン接種を完了することが重要です。
研究の限界
オクレリズマブの臨床試験データは広範で説得的ですが、いくつかの限点があります。OPERA試験ではプラセボではなくインターフェロンβ-1aとの比較となっており、倫理的には適切であるものの、他の新規治療薬との直接比較が困難です。PPMSを対象としたORATORIO試験は、すべての患者サブグループでの差を検出するようには設計されていなかったため、一部のサブグループ解析は限定的です。
また、最長7.5年間の長期延長データは利用可能ですが、患者が数十年にわたって治療を継続する可能性を考慮すると、より長期の安全性・有効性データが重要です。実世界データはこれまで臨床試験結果と一致していますが、継続的に蓄積されており、多様な患者集団における本剤の性能についてさらなる知見が得られるでしょう。
患者への推奨事項
包括的な臨床エビデンスに基づき、オクレリズマブは再発型および一次性進行型多発性硬化症の両方に対する重要な治療選択肢です。再発型MS患者には、6か月ごとの便利な投与で高い有効性を提供します。一次性進行型MS患者には、障害進行を意味のある程度遅らせることができる初の承認疾患修飾治療薬となります。
オクレリズマブを検討する患者は以下を行うことが推奨されます：
- 感染症や癌の病歴を含む完全な病歴を神経科医と相談
- 可能であれば治療開始前に推奨されるすべてのワクチン接種を完了
- 投与プロセスと潜在的な副作用を理解
- 定期的なモニタリングとフォローアップにコミット
- 感染症の兆候があれば速やかに医療提供者に報告
6か月ごとの投与の便利さ、強力な有効性データ、一般に管理可能な安全性プロファイルが相まって、オクレリズマブは多くの患者が長期MS治療計画に組み込むことのできる貴重な選択肢です。
情報源
原論文タイトル: オクレリズマブ：多発性硬化症治療薬のレビュー
著者: イベット・N・ラム
掲載誌: Drugs (2022) 82:323–334
DOI: https://doi.org/10.1007/s40265-022-01672-9
受理日: 2022年1月12日 / オンライン公開日: 2022年2月22日
本患者向け記事は査読付き研究に基づき作成され、科学的知見を正確に伝えつつ、一般の患者が理解できるよう配慮しています。治療方針の決定に際しては、必ず医療専門家とご相談ください。