経カテーテル僧帽弁修復術の世界的権威、Francesco Maisano医学博士がMitraClip手技について解説します。この低侵襲技術は、僧帽弁閉鎖不全症の治療に用いられるものです。Maisano博士は、本デバイスが外科的処置をいかに再現するかを詳しく説明。さらに、MitraClipと経皮的弁輪形成術を比較し、患者プロファイルに応じた各アプローチの利点と、現時点での限界についても言及します。
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経カテーテル僧帽弁修復術：MitraClip手技と弁輪形成術の選択肢
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MitraClip手技とは
経カテーテル僧帽弁修復術は、僧帽弁閉鎖不全症に対する開心術に代わる低侵襲治療法です。Francesco Maisano医師によれば、MitraClipは経カテーテルエッジトゥエッジ修復（TEER）を実現するために設計されたデバイスです。この技術は、僧帽弁の2つの弁尖を近似する外科的Alfieri法を再現するものです。
本手技は適応範囲が広く、変性性僧帽弁逸脱症と機能性僧帽弁閉鎖不全症の両方に有効です。クリップで弁尖を結合することで、漏出部位での接合を促し、逆流を解消します。
MitraClipシステムの作用機序
MitraClipデバイスは、本質的に経皮的に挿入されるクランプです。Francesco Maisano医師によると、本手技は全身麻酔下でX線透視と経食道心エコーのガイド下に行われます。インターベンションチームは心房中隔を通過して左心房に到達し、デバイスを僧帽弁前方に位置決めします。
MitraClipの2本のアームは弁内で開かれ、目標の弁尖をクランプで結合します。重要な利点は、拍動する心臓上で全工程を実施できる点で、最終展開前に修復の血行動態効果をリアルタイムで評価できます。
開心術との比較における利点
MitraClip経カテーテル僧帽弁修復術は、従来の手術と比べて顕著な利点があります。Francesco Maisano医師は手技の「オンライン」特性を強調します。開心術では外科医が停止心臓で操作し、修復結果を予測する必要があります。一方、MitraClip手技では即時の視覚的・血行動態的フィードバックが得られます。
このリアルタイムガイダンスにより、術者は患者の特定の解剖に介入を適応させられます。初期のクリップ配置が最適でない場合、デバイスは解放され再配置可能です。この動的で生理学主導のアプローチは、複雑な僧帽弁疾患に対してより精密かつ効果的な修復をもたらします。
経皮的弁輪形成術の役割
経皮的弁輪形成術は、僧帽弁疾患の異なる構成要素に対処します。Francesco Maisano医師は、拡張した僧帽弁輪が逆流症例でよく見られる所見であると指摘します。この拡張は弁輪サイズと弁尖組織の不均衡を生じ、適切な接合を妨げて漏出を引き起こします。
弁輪形成デバイスは弁輪サイズを縮小し、正常な解剖学的バランスを再確立することを目指します。この縮小は弁装置への負荷も軽減します。Maisano医師は、弁輪形成術が特に重症心室リモデリングが生じる前の機能性僧帽弁閉鎖不全症の早期患者において大きな可能性を秘めると考えています。
MitraClipと弁輪形成術の技術比較
MitraClipと弁輪形成術の選択は、患者因子と手技的考察に依存します。Anton Titov医師とFrancesco Maisano医師は決定的な相違点を議論します。MitraClipは汎用性が高く広く利用可能な解決策で、多くの場合、大規模な事前計画なしに直ちに実施できます。
経皮的弁輪形成術は現在より複雑です。多くの場合、事前の心臓CT計画を必要とし、第一世代デバイスでは冠動脈損傷などの有害事象リスクが高いです。しかし、弁輪形成術は弁口にインプラントを残さず、弁置換などの将来の治療選択肢を保持します。これは重要な長期的利点です。
僧帽弁修復術の将来展望
経カテーテル僧帽弁インターベンションの分野は急速に進化しています。Francesco Maisano医師は、第二世代弁輪形成デバイスがより操作しやすく安全になると予測します。この進歩により、弁輪形成術が早期疾患に対する主要解決策として確立される可能性があります。
将来的な応用は、特に心房拡大を伴う患者における僧帽弁と三尖弁の機能性逆流治療を含むように拡大する可能性があります。弁輪形成術に続くクリップや弁置換などの技術の組み合わせは、開心術なしに複雑な弁膜症を管理する包括的で患者個別化されたアプローチを代表します。
完全な記録
Anton Titov医師: 僧帽弁逸脱症はしばしば開心術で治療されます。しかし最近、低侵襲の経皮的経カテーテル僧帽弁修復法も登場しました。これは僧帽弁閉鎖不全症に対する非常に有望な治療法です。あなたのチームはOttavio Alfieri教授と共に、特定の経皮的僧帽弁修復法を開発しました。MitraClipと呼ばれるものです。MitraClipとは何か、また僧帽弁逸脱症の低侵襲治療においてMitraClipをどのように使用するのか？
Francesco Maisano医師: まず、MitraClipはいわゆるAlfieri法を再現するように設計されています。今日では経カテーテルエッジトゥエッジ修復（TEER）について話すべきです。これは治療ガイドラインに記載されている名称です。なぜなら経カテーテルエッジトゥエッジ修復は異なる技術で同一手術中に実施可能だからです。
MitraClipは現在最も多用されている方法の一つです。Pascalは経カテーテル僧帽弁修復のための同様のデバイスで、同じアプローチを採用しています。それは僧帽弁の2つの弁尖の近似です。一方の僧帽弁尖が過剰または過少に動いている場合、つまり逸脱または牽引のいずれかです。
2つの弁尖を一緒にし、クリップやクラスプなどのデバイスで結合できます。その後、2つの弁尖を結合しようと試みます。この方法で、僧帽弁尖の接合を得ます。僧帽弁逆流部位での接合を促します。これが僧帽弁修復のAlfieri法の概念です。
Alfieri法は他のあらゆる僧帽弁修復法と比べて大きな利点があります。Alfieriのエッジトゥエッジ弁修復法は非常に汎用性が高いです。僧帽弁逸脱症に使用可能です。機能性僧帽弁閉鎖不全症に使用可能です。僧帽弁下で何が起きているかは問題ではありません。弁尖が結合され、これが解決策を生み出します。
MitraClipは2000年代初頭に開発されました。1990年代後半に開発が開始され、この技術の進化が始まりました。基本的にクランプです。2つの弁尖をクランプで結合するクランプです。
クランプはX線透視と心エコーガイド下で体内に挿入されます。患者は経食道心エコー付き全身麻酔となります。MitraClip植え込みに使用する画像を生成します。中隔を通過し、左心房に入ります。僧帽弁前方に進み、MitraClipクランプを開きます。
MitraClipは基本的に2本のアームで構成され、このデバイスで開かれます。僧帽弁内部に入り、弁尖をクランプします。MitraClipが閉じられ、弁尖が近似され結合されます。これら全てが生理的条件下で実施されます。これがその美点です。
停止心臓で操作する開心術と比較して、我々は素晴らしいことができますが、非常に賢明である必要があります。この解剖が拍動心条件にどう反応するか予測する必要があります。したがって、心臓を閉じ体外循環から離脱させるまで、介入の効果を見ることはできません。
MitraClipでは、全てが拍動心臓上でオンラインで実施されます。実施したことが即座に得られます。自身の行動の効果を直ちに確認できます。そして患者の状態と解剖にMitraClipを適応させられます。効果が不十分な場合、MitraClipクランプを解放し別の位置から開始できます。これらの決定はMitraClip植え込みの血行動態効果によって導かれます。
ある程度、手術の簡素化です。ある程度、手術以上です。非常に血行動態主導のインターベンションです。これはMitraClip経カテーテル僧帽弁修復中に正しい決定を行うためのかなりの経験も必要とします。
Anton Titov医師: また、MitraClipを実施する機会があります。しかし経皮的弁輪形成術と呼ばれる別の技術もあります。MitraClipと経皮的弁輪形成術の利点と欠点は何ですか？これらの技術をどのように比較し、僧帽弁閉鎖不全症の適切な患者に適用しますか？
Francesco Maisano医師: 弁輪形成術。私は僧帽弁輪サイズを減少させるツールの一つを開発してきました。まず、弁輪形成術は開心術または低侵襲手術におけるあらゆる僧帽弁修復で実施される外科的技術です。したがって非常に一般的に実施されます。
理由は、基本的に心臓基部に連接する弁輪が、ほとんど全ての僧帽弁逆流症患者で拡張している所見であるためです。この理由により、僧帽弁輪サイズを減少させる必要があります。なぜなら弁輪サイズと弁尖サイズの間に不均衡があるからです。
弁輪が非常に拡張しているため、弁尖は中央で互いに接触できなくなります。これには2つの結果があります。一つの結果は僧帽弁逆流です。接触しません。第二の結果は、この差異に多大な負荷がかかることです。
たとえMitraClipで結合したとしても、そこに多大な張力を生じる可能性があります。最終的には断裂または弁尖損傷を引き起こす可能性があります。これは手術でも生じます。弁輪形成術なしで処置を実施すると、張力は残存します。そして僧帽弁再建の断裂を生じ得ます。
この理由により、弁輪形成術を使用することで、弁尖を接近させ、弁輪サイズと僧帽弁尖サイズの間の良好なバランスを再確立します。そしてシステムへの負荷を軽減します。したがって、弁輪形成術は原理的に、ほとんどの機能性僧帽弁逆流患者に実施可能です。
特に、心室が非常に拡張する前の早期段階で実施可能です。なぜなら早期僧帽弁逆流段階では、僧帽弁尖はまだ左心室に過度に引き込まれていないからです。私は将来、弁輪形成術が疾患早期段階で処置を受けるこれらの患者に対する主要解決策となり得ると依然考えています。
弁輪形成術の他の利点は、非常に小さな痕跡しか残さない点です。MitraClipや任何のクリップインデバイスは心臓弁中央に残留します。これは僧帽弁置換などの他の治療選択肢を妨げ得る解剖を生じます。既に解決策はありますが、原理的に事態をより困難にします。
弁輪形成術は弁輪の縮小と正常化に過ぎません。つまり、術後はどのような処置も可能です。クリップ留置も可能ですし、弁置換術も実施できます。我々は既に多くの症例を手がけています。これらが利点です。
現在の経カテーテル弁輪形成術の主な欠点は、手技の複雑さにあります。本手技に対する画像診断は未だ理想的とは言えません。経カテーテル弁輪形成デバイスはまだ第一世代段階です。第二世代は未だ登場していません。
第二世代が登場すれば、操作性が向上し、安全性も高まると予想されます。現時点では、画像診断の難しさ、経カテーテル弁輪形成術の操作の難しさから、有害事象が依然として多すぎます。
冠動脈損傷症例が過剰に発生しています。弁輪形成デバイスの不十分な埋め込み症例も多数見られます。最適とは言えない治療成績の症例も散見されます。よって経カテーテル弁輪形成術は、まだ全ての患者に対する解決策とはなっていません。
現在の弁輪形成術のもう一つの限界は次の点です。患者が緊急来院し、直ちに処置が必要な場合、MitraClip手技は即座に実施可能です。事前計画は不要です。一方、経カテーテル弁輪形成術では現時点で、介入前に心臓CTスキャンを用いた計画が必要です。
したがって、弁輪形成術の実施可能性自体が別の制約要因となっています。これは弁輪形成術と僧帽弁置換術に共通する課題です。しかし将来、心房起因性疾患において弁輪形成術の適用が拡大しても、私は驚かないでしょう。
まず、左心室が正常で心房が拡大した患者は多数存在します。本法は僧帽弁にも三尖弁にも応用可能です。弁輪形成術は、弁尖の牽引が軽度である早期僧帽弁逸脱症例における、機能性僧帽弁逆流や三尖弁逆流にも適用できます。