本症例は、59歳女性が27年間放置していた巨大な乳房腫瘍により、重度の貧血、出血、および神経症状を呈して来院した。画像検査では20 cmの巨大腫瘍と転移の疑いが認められ、生検により稀な腺様嚢胞癌と診断された。患者は出血制御と腫瘍縮小を目的として、緊急放射線療法および化学療法を受けた。乳房の異常に対する早期の医学的評価の重要性が示唆される。
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複雑な症例の理解：失語症、貧血、巨大乳房腫瘤を呈する59歳女性
目次
- 症例提示：初期症状と所見
- 患者の病歴と背景
- 鑑別診断：どのような病態が考えられるか？
- 診断的アプローチと検査
- 病理学的所見と確定診断
- 治療計画：放射線治療と腫瘍内科治療
- 患者への臨床的示唆
- 限界と考察
- 患者への推奨事項
- 情報源
症例提示：初期症状と所見
59歳女性が、長年にわたり増大してきた乳房病変の評価のため、多職種連携乳房腫瘍クリニックを受診した。受診の3週間前、発熱、意識混濁、言葉の想起困難（失語症）などの症状により他院に入院していた。初期診察時、患者は注意散漫で見当識障害があり、軽度の表出性失語症を認めたが、運動障害はなかった。
右乳房には大きな出血性の外生性腫瘤（皮膚から突出した増殖）が確認された。画像検査により病態に関する重要な情報が得られ、頭部CTでは左側頭頭頂部に急性梗塞（脳卒中）に合致する楔状の領域が認められた。
血液検査では、ヘモグロビン値が4.3 g/dL（基準範囲：11.0～15.0）と危険な低値で重度の貧血を示し、平均赤血球容積は69.7 fL（基準値：80.0～100.0）で小球性貧血が疑われ、血小板数は922,000/μL（基準値：130,000～400,000）と高値であった。
胸部、腹部、骨盤部CTでは、乳房腫瘤の広範な性状が明らかとなり、腫瘍は14.9 cm×16.2 cm×20.0 cmの大きさで、囊胞性（液体充満）と実質性の成分が混在していた。また、多領域で著名なリンパ節と、転移性疾患（他臓器への癌の広がり）を示唆する肋骨および肺の疑わしい病変が認められた。
患者の病歴と背景
患者は32歳時（現在の受診の約27年前）に右乳房に触知可能な病変を初めて自覚したと報告した。当時、乳房画像検査を受けて良性と告げられたことを記憶していたが、生検は施行されなかった。
その後27年間、患者は限定的な医療しか受けておらず、幼い子供の養育や様々な個人的・職業的ストレスが原因と説明した。この期間中、乳房病変は緩徐かつ着実に増大し、受診の約2年前からより急速な増大が生じた。
加速的な増大には皮膚の崩壊、不快感、排液を伴い、患者は当初慢性感染症を疑っていた。病歴には10歳での初経、50歳での閉経が含まれ、妊娠歴は1回、15年間ホルモン避妊薬を使用していたが、ホルモン補充療法は未経験であった。
受診時、ECOGスケールによる全身状態は1（0は完全に活動可能、5は死亡）と評価された。母方の叔母に乳癌の家族歴があり、ニューイングランドで成人した息子と同居し、小規模事業を営んでいた。時折の飲酒はあるが喫煙歴はなかった。
鑑別診断：どのような病態が考えられるか？
医療チームはこの長期経過で緩徐増大する乳房腫瘤に対して、悪性（癌性）と良性（非癌性）の過程の両方を検討した。
一般的な乳癌タイプを評価した：
- ホルモン受容体陽性（HR陽性）癌：全乳癌の約70%を占め、エストロゲン依存性シグナル伝達経路によって駆動される
- HER2陽性癌：全乳癌の約20%を占め、HER2経路の活性化に依存する
- トリプルネガティブ乳癌：浸潤性乳癌腫瘍の約10%を占め、エストロゲン受容体、プロゲステロン受容体、HER2過剰発現が陰性である
27年間という極めて長期の経過は、HER2陽性癌およびトリプルネガティブ乳癌の可能性を低くしていた。これらの癌は通常、より早期に転移を来たすためである。また、線維腺腫、囊胞、膿瘍、脂肪壊死などの良性病変の典型的な呈示様式とも異なっていた。
その他検討された可能性には以下が含まれた：
- 葉状腫瘍（時間とともに緩徐に増大し得る線維上皮性病変の一種）
- 種々の肉腫（全身播種なく局所進行し得る）
- 腺様囊胞癌（通常転移能が限定的な緩徐増大性病変）
- 他原発癌部位からの転移性病変
医療チームはまた、受診遅延に寄与し得る精神的要因も検討したが、患者は医療システムへの不信感を表明しながらも正常な精神状態、適切な病識、正常な社会機能を有していることを確認した。
診断的アプローチと検査
浸潤性過程が推定される放置乳房病変を有する全ての患者には、全身画像検査と組織サンプリングを含む包括的な評価が必要である。
異常リンパ節または乳房外の疑わしい病変が同定された場合、完全な病期分類、予後情報、治療計画のためにこれらの領域での追加的な組織サンプリングが検討される。本例のような局所進行腫瘍は、多くの場合、進行性疼痛、出血、重複感染などの合併症を有し、追加的介入が必要となる可能性がある。
本患者では、診断過程に複数の画像検査と生検が含まれた。初期の乳房腫瘤の切開生検は入院中に局所麻酔下で施行され、病理結果は正確な癌タイプの決定と適切な治療決定に極めて重要となった。
確定生検結果が得られる前、腫瘍内科チームは緩徐な増大パターンに基づき、統計的に最も可能性の高い診断として低悪性度HR陽性HER2陰性乳癌を考慮した。しかし、肉腫や腺様囊胞癌を含む一般的でない浸潤性過程も鑑別診断における強い可能性として残された。
病理学的所見と確定診断
乳房腫瘤の切開生検は、この長期経過腫瘍の性質について決定的な答えを提供した。病理学的検査では、篩状パターン（網目状の外観を示す）を有する癌腫が真皮に浸潤しており、内腔に粘液様物質（ゼラチン様物質）が存在することが明らかとなった。
特殊免疫組織化学染色により可能な診断の鑑別が助けられた：
- 残存する筋上皮細胞層でp63が陽性
- 腺腔上皮細胞でCD117が陽性
- 腺様囊胞癌に特徴的な所見であるMYBが陽性
これらの所見は腺様囊胞癌に典型的な二細胞集団を確認し、篩状癌を除外した。追加の乳癌バイオマーカー検査ではエストロゲン受容体、プロゲステロン受容体、HER2が陰性であり、これはトリプルネガティブ癌ではあるが腺様囊胞癌の特異的パターンを有するものであった。
最終的な病理診断は乳房腺様囊胞癌であり、全乳癌の1%未満を占める稀なサブタイプであった。この診断は27年間にわたる異常に緩徐な増大パターンを説明するもので、この癌タイプは通常、より一般的な乳癌タイプと比較して転移能が限定的な非浸潤性（緩徐増大性）である。
治療計画：放射線治療と腫瘍内科治療
診断後、医療チームは生命を脅かす出血のリスクにより、患者が在宅で基本的な創傷管理と包帯交換を安全に行うことができないと判断した。腫瘍の局所破壊性と出血および感染の継続的リスクを考慮し、協力的な多職種連携治療計画が策定された。
放射線腫瘍学的アプローチ： 患者は止血（出血制御）、局所腫瘍制御、切除可能疾患状態への転換の3つの主要目的で緊急放射線療法を受けた。7週間にわたり週5回施行された三次元原体照射光子放射線療法を合計35回分割で70 Gyの総線量で受けた。
同時にシスプラチン化学療法も受けた。放射線は接線照射配置を用いて右側の乳房、胸壁、腋窩を標的とした。腺様囊胞癌におけるリンパ節転移の発生率が低いことに基づき、腋窩を超えた選択的リンパ節照射は施行されなかった。
腫瘍に侵されていない隣接皮膚領域は、放射線誘発皮膚反応を軽減するためトピカルモメタゾンで治療された。治療終盤には、腫瘍悪臭をトピカルメトロニダゾールクリームで管理した。患者は乳房圧痛、皮膚発赤（紅斑）、限局性湿性落屑（皮膚剥離）などの予想される副作用を経験した。
病期分類と予後： 患者はステージIV乳房腺様囊胞癌（cT4b, cNX, cM1）と診断された。リンパ節浸潤は確定不能とされ、腺様囊胞癌の篩状亜型ではリンパ節浸潤は極めて稀である。CTスキャンで可視化されたリンパ節は癌の播種ではなく反応性リンパ節症を表している可能性があった。
患者への臨床的示唆
本症例は、乳房健康上の懸念を抱える患者に対していくつかの重要な臨床的示唆を示している。27年間にわたる症状放置の期間は、個人的状況、医療システムへの不信感、生活的ストレス要因が適時の医療受診への障壁となり得ることを強調している。
本症例は、極めて緩徐増大する乳房異常でさえ医学的評価を必要とすることを実証している。腺様囊胞癌は通常、より一般的な乳癌タイプよりも予後が良好であるが、本例での広範な局所増大は、出血による重度の貧血や全身病態に関連する可能性のある脳卒中による神経症状などの重篤な合併症を生じさせた。
この呈示はまた、稀な乳癌タイプがより一般的な形態とは異なる様相を呈し得ることも示している。トリプルネガティブ状態（エストロゲン受容体、プロゲステロン受容体、HER2陰性）は通常、より侵襲的な癌を示唆するが、腺様囊胞癌亜型は通常より緩徐な進行を示す異なる生物学的パターンを辿る。
本症例で用いられた多職種アプローチ（腫瘍内科、放射線腫瘍科、外科腫瘍科、その他専門医が関与）は、複雑な癌症例、特に専門的な治療アプローチを必要とする可能性のある稀な組織型を有する症例に対する包括的ケアの重要性を浮き彫りにしている。
限界と考察
本症例研究からいくつかの重要な限界と考察が導き出される。単一症例報告であるため、知見は1人の患者の経験を表しており、同様の診断を有する全ての患者に一般化できない可能性がある。
診断までの27年間という極めて長期の経過は、増殖の遅い腺様嚢胞癌であっても非常に異例である。この癌種の大多数の患者は、症状や視認可能な変化によりより早期に医療機関を受診するため、本症例は典型的な症例というより例外的なケースである。
乳癌と患者の脳卒中の関連性は不明確である。脳卒中が重度の貧血および癌に伴う可能性のある血液凝固亢進状態という状況下で発生したが、本症例のみから直接的な因果関係を立証することはできない。
乳房腺様嚢胞癌に対する放射線療法とシスプラチン化学療法の併用治療アプローチは、エビデンスが限られている。この稀な癌種は大規模臨床試験で研究されていないためである。治療決定は、頭頸部などより一般的な部位における腺様嚢胞癌の経験から外挿して行われた。
乳房腺様嚢胞癌における本特定治療アプローチの長期転帰は、病態の希少性および本症例における進行期での発症により未だ不明である。
患者への推奨事項
本症例に基づき、患者に対して以下の重要な推奨事項が導き出される：
- 速やかな医学的評価を求める：新たな乳房異常または既存乳房組織の変化が、どれほど緩徐進行性あるいは無症状に思えても、すべてに対して
- 定期的な医療を維持する：多忙な生活期においても、健康問題の早期発見は治療選択肢と転帰を大幅に改善する
- 医療への障壁について率直に話し合う：医療提供者と。彼らは往々にして、必要な医療を受ける上での実践的、経済的、または心理的障害に対処する支援ができる
- 説明を求める：診断されたあらゆる乳房病態について、専門的な治療アプローチを必要とする可能性のある稀なサブタイプが含まれるか否かを含め
- 遺伝カウンセリングを考慮する：乳癌の家族歴がある場合。これはスクリーニング推奨に影響を与える可能性がある
腺様嚢胞癌のような稀な癌種と診断された患者にとって、乳癌と稀な腫瘍の両方における多職種の専門知識を有する施設での治療の検討は、最新の治療アプローチと臨床試験へのアクセスを提供し得る。
本症例は、極めて緩徐進行性の乳房変化でさえ最終的に重篤な健康合併症を引き起こし得ることを強力に示しており、定期的な乳房への関心（ブレストアウェアネス）と懸念される変化に対する適時の医学的評価の重要性を強調している。
出典情報
原論文タイトル： Case 26-2024: A 59-Year-Old Woman with Aphasia, Anemia, and a Breast Mass
著者： Seth A. Wander, M.D., Ph.D., Janice N. Thai, M.D., Lori J. Wirth, M.D., Daniel E. Soto, M.D., Rebecca M. Kwait, M.D., and Bayan A. Alzumaili, M.D.
掲載誌： The New England Journal of Medicine, August 22/29, 2024, Volume 391, Pages 747-757
DOI： 10.1056/NEJMcpc2402489
この患者向け記事は、The New England Journal of Medicineの査読付き研究に基づいています。元の医学情報、データ、臨床的知見をすべて維持しつつ、教育を受けた患者が理解しやすいようにしています。