本症例は、冠状動脈疾患の既往がある41歳男性で、足関節の腫脹、発熱、および2回の失神発作を主訴に来院した。画像検査では胸部リンパ節腫大と肺結節が認められた。詳細な診断的評価の結果、医師はロフグレン症候群（Löfgren症候群）と診断した。これは足関節炎、皮疹、および胸部リンパ節腫大を特徴とする急性型サルコイドーシスである。本症例は、失神（syncope）が炎症性疾患における心臓合併症の重要な臨床徴候となり得ることを示唆している。
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複雑な症例の理解：失神、足首の腫脹、胸部画像異常
目次
症例提示
41歳男性が、両足首の腫れと失神発作を主訴にマサチューセッツ総合病院を受診。症状は約4.5か月前、労作時の息切れと胸部の灼熱感で始まった。
これらの初期症状は数週間続き、他院での入院に至った。当時の胸部画像は異常なしだったが、冠動脈造影で右冠動脈の高度狭窄が判明。ステント留置後、症状は完全に消失した。
今回の受診10日前から疲労感が悪化。その後3日間で発熱、全身の筋肉痛、食欲不振、軽度頭痛、新たな点状出血斑、手首・足首の関節痛が出現。
SARS-CoV-2検査は陰性だったが症状は持続。発症5日目に体温38.2℃を記録し、椅子から立ち上がった際に失神して右膝を負傷。翌朝、排尿中の吐き気、発汗、めまいの後、再び失神し頭部を打撲した。
病歴と危険因子
既往歴：冠動脈疾患、高血圧、脂質異常症、耐糖能異常、肥満、勃起障害、脂肪肝、酒さ、不安症。内服薬：アスピリン、チカグレロル、アトルバスタチン、メトプロロール、アムロジピン、エスシタロプラム。
主な危険因子：
- ニューイングランド都市部在住の事務職、猫飼育
- 約6か月前の左手首の猫ひっかき傷
- 12年間の喫煙歴（1日10本）
- 過去のマリファナ使用歴あり、現在は喫煙・飲酒・薬物使用なし
- ニューイングランド沿岸、中部大西洋岸、米国南東部への旅行歴
- 過去に英国で2年間居住
家族歴：母に脂質異常症、高血圧、全身性強皮症、母方叔母に肺線維症、母方祖母に喫煙関連肺癌、母方祖父に膵癌。
身体所見
救急科でのバイタルサイン：
- 体温：36.3℃
- 心拍数：79/分
- 血圧：121/72 mmHg
- 酸素飽和度：室内気で99%
口腔粘膜の乾燥（脱水所見）。右膝に圧痛と屈曲時の可動域制限。左臀部と右上腕二頭筋に皮下出血斑。4日後の再受診時、体温37.6℃、心拍数88/分、血圧132/62 mmHg、酸素飽和度96%。
BMI 31.4（肥満域）。手首に腫れ・圧痛、伸展屈曲時の疼痛。足首に浮腫と紅斑性の斑状皮疹。顔面に酒さを認めるが、その他の皮膚・爪の変化なし。
検査結果
詳細な検査で異常所見：
受診5日前：
- ヘモグロビン：13.3 g/dl（基準値13.5-17.5）
- ヘマトクリット：39.6%（同41.0-53.0）
- 白血球数：8840/μl（同4500-11,000）
- 血小板数：262,000/μl（同150,000-400,000）
- ナトリウム：130 mmol/l（同135-145）
- カリウム：5.0 mmol/l（同3.4-5.0）
今回受診時：
- ヘモグロビン：11.7 g/dl（前回から低下）
- ヘマトクリット：35.5%（同）
- 白血球数：9500/μl
- 血小板数：297,000/μl
- ナトリウム：132 mmol/l（依然低値）
- カリウム：4.0 mmol/l
- NT-proBNP：107 pg/ml（基準値<900）
- 赤沈：42 mm/時（同0-14）－炎症を示唆
- CRP：113.7 mg/l（同<8.0）－著明高値、炎症を示唆
肝機能、尿検査、血液培養、SARS-CoV-2核酸検査、インフルエンザ検査、ライム病抗体、HIV、梅毒検査は全て正常または陰性。
画像検査
救急科での初回胸部X線は正常と報告されたが、後日の評価で両側肺門部の突出を認めた。右膝X線で関節液の貯留を認めるも骨折・脱臼なし。
造影CT（胸部・腹部）での所見：
- 広範な縦隔及び両側肺門リンパ節腫大
- 多発肺結節（裂隙周囲結節を含む）
- 右下葉8mm結節（4.5か月前の画像より増大）
- 右下葉小葉間中隔の肥厚
- びまん性気管支壁肥厚
- 脂肪肝
- 冠動脈石灰化
これらの所見は4.5か月前のCTにはなく、新規出現。
診断アプローチ
診断には2つの相補的なアプローチを採用：症候群アプローチとチェックリストアプローチ。
症候群アプローチは、特徴的なパターンで「併存する」症状群を認識する方法。本例では発熱、両側肺門リンパ節腫大、炎症性関節炎、下腿発疹の組み合わせが、急性サルコイドーシスであるレフグレン症候群を強く示唆。
チェックリストアプローチでは、主要症状ごとの鑑別診断を作成後、全所見を同時に説明できる疾患を特定。この方法で可能性を感染症、癌、自己免疫疾患の3カテゴリーに絞り込んだ。
鑑別診断
感染性疾患：
- 結核及び非結核性抗酸菌症： 発熱、肺結節、両側肺門リンパ節腫大の原因となりうるが、明らかな疫学的危険因子なし
- 真菌感染症（ブラストミセス症、クリプトコックス症）： 南東部アメリカ旅行歴から可能性あるが、経過が速すぎ、免疫不全なし
- バルトネラ症（猫ひっかき病）： 6か月前の猫ひっかき傷から考慮したが、肺症状と対称性少関節炎は本感染症では稀
悪性腫瘍：
- リンパ増殖性疾患： ホジキン病やびまん性大細胞型B細胞リンパ腫は発熱と肺門リンパ節腫大の原因となりうるが、経過が速すぎ、夜間発汗や体重減少などの典型症状欠如
自己免疫疾患：
- 全身性エリテマトーデス、血管炎、炎症性筋疾患： 肺病変、リンパ節腫大、関節炎、発熱を呈しうる
- 結晶誘発性疾患（痛風）： 関節症状を伴う発熱の原因となりうるが、胸部所見は説明不能
- サルコイドーシス： 経過と同時出現する所見群から最も合致
確定診断
サルコイドーシス、特にレフグレン症候群と診断。診断根拠は古典的三徴：
- 結節性紅斑： 下腿前面の疼痛性紅斑
- 両側肺門リンパ節腫大： 両側胸部のリンパ節腫大
- 炎症性関節痛： 足関節周囲炎と手関節滑膜炎
レフグレン症候群は急性サルコイドーシスの特殊型で、本例のように典型例では組織生検が不要。本症候群は1946年、Sven Halvar LöfgrenとHolger Lundbeckが結節性紅斑症例を検討中に初記載。
失神発作は心臓サルコイドーシスの可能性を示唆。心臓サルコイドーシスは伝導系障害、心室性不整脈、左室機能不全を呈しうる。このため心臓MRIやFDG PET-CTを含む追加的心評価が推奨された。
臨床的意義
本症例から得られる重要な知見：
症状パターンの認識： 特定の症状の組み合わせが診断を示唆。足関節炎、皮膚発疹（結節性紅斑）、胸部リンパ節腫大の三徴はレフグレン症候群を強く示唆。
詳細な病歴聴取： 猫ひっかき傷、旅行歴、既往症全てが診断過程で重要な役割。一見無関係な要素について医師が詳細に質問する理由を示唆。
警告徴候としての失神： 炎症性疾患における失神は心臓合併症の評価を要する。サルコイドーシスは心臓の電気系統と筋機能を障害しうる。
診断アプローチ： 医師はパターン認識（症候群アプローチ）と系統的除外（チェックリストアプローチ）の両方を用い、特に多症状の複雑症例で正確な診断に至る。
治療考慮事項： レフグレン症候群患者は一般に予後良好で、多くの症例は無治療で自然軽快。ただし症状が重度の場合、グルココルチコイド療法開始の適応あり。心臓合併症には専門的治療が必要。
情報源
原題： Case 4-2025: A 41-Year-Old Man with Syncope, Ankle Swelling, and Abnormal Chest Imaging
著者： Daniel Restrepo, M.D., Sadia Sultana, M.B., B.S., Sanjay Divakaran, M.D., M.P.H., Jeffrey A. Sparks, M.D., M.M.Sc.
掲載誌： The New England Journal of Medicine, January 30, 2025; 392:495-503
DOI： 10.1056/NEJMcpc2412513
本患者向け記事はマサチューセッツ総合病院症例記録に基づく査読済み研究を基に作成。