乳がん手術の理解：治療選択肢に関する患者向け完全ガイド

目次

• 実践の基本：乳がん手術の核心原則
• 乳房温存手術：部分切除術
• 乳房切除術：全摘出手術
• リンパ節処置：センチネルリンパ節生検と郭清
• 術前準備：手術に向けた準備
• 手術技術：術中の流れ
• 乳房再建：外観の回復
• 対側乳房の管理：将来のリスク低減
• 術後管理：回復と経過観察
• 合併症：リスクの理解
• 診療ガイドライン：エビデンスに基づく推奨事項
• 情報源

実践の基本：乳がん手術の核心原則

手術は乳がん治療の中心であり、多くの早期患者では手術のみで完治が期待できます。乳がん手術の主な目的は、原発腫瘍を陰性断端（切除縁にがん細胞がない状態）で完全に取り除き、局所再発のリスクを減らすこと、また腫瘍と腋窩リンパ節の病理学的検査を通じて必要な予後情報を得ることです。

手術方法は複数あり、腫瘍の大きさや位置、がんの種類、患者の希望など、さまざまな要素に基づいて選択されます。主な選択肢は乳房温存手術（部分切除術）と乳房切除術（全摘出）です。適切な症例では、どちらの方法も追加治療と組み合わせることで同等の生存率が得られることが研究で示されています。

乳房温存手術：部分切除術

部分切除術（partial mastectomyまたはsegmental mastectomyとも呼ばれます）は、原発腫瘍と周囲の十分な安全域を確保して切除する方法です。外科医は通常、がんの周囲1cmの健常組織を含めて切除することを目指します。この方法は、ステージIおよびIIの浸潤性乳がん患者の多くに適応可能です。

画期的なNational Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project B-06（NSABP-B06）研究では、放射線療法を併用した乳房温存手術が、変法広範乳房切除術と同等の治療成績をもたらすことが確認されました。この前向き試験では2,163名の乳がん患者を3群（変法広範乳房切除術群、放射線療法併用部分切除術群、非放射線療法部分切除術群）に無作為に割り付け、20年間追跡調査を行いました。その結果、3群間で全生存率、無病生存率、遠隔転移のない生存率に有意差は認められませんでした。

ただし、局所再発率には大きな差がありました。放射線療法を併用しなかった部分切除術単独群では39.2%と高い再発率を示したのに対し、放射線療法併用群では14.3%、変法広範乳房切除術群では胸壁再発リスクが10.2%でした。

部分切除術の禁忌

すべての患者が部分切除術の対象となるわけではありません。相対的禁忌には以下が含まれます：

• 腫瘍の大きさに対して乳房が小さい場合
• 腫瘍が大きい場合（5cm超）
• 膠原病の既往

絶対的禁忌には以下が含まれます：

• 多中心病変（乳房内の複数箇所にがんがある場合）
• 治療部位への既往放射線療法
• 浸潤性疾患に対する放射線療法ができない場合
• 妊娠第一期または第二期
• 温存手術後に断端陽性が持続する場合

部分切除術の適応判断において、腋窩リンパ節転移の有無や腫瘍の位置は考慮すべきでない重要な因子です。審美的な配慮は重要ですが、陰性断端の確保という臨床的優先事項を損なうべきではありません。

手術技術と再切除率

部分切除術は、触診による誘導または各種画像誘導技術（ワイヤー局在法、血腫超音波誘導法、放射性シード局在法など）を用いて実施できます。部分切除術後の再切除率は文献により20〜60%と幅があり、多くの患者が陰性断端を達成するために追加手術を必要とします。

米国乳腺外科学会（American Society of Breast Surgeons）の2018年ガイドラインによれば、再手術率を減らす有効な戦略として以下が挙げられます：

• 適切な画像診断による術前評価の徹底
• 低侵襲的生検による正確な診断
• 乳房温存術前の多職種連携による計画立案
• 断端に対する腔洞剃り取り（再切除率を50%低減）
• 術中断端評価技術の活用
• 米国外科腫瘍学会-米国放射線腫瘍学会の断端ガイドラインの遵守

乳房切除術：全摘出手術

全乳房切除術は、鎖骨から胸骨、乳房下皺襞から前腋窩線に至るまでの全乳房組織を、大胸筋筋膜とともに一塊で切除する方法です。乳輪複合体は皮膚とともに切除され、平坦な胸壁が形成されます。

切除術にはいくつかのバリエーションがあります：

• 変法広範乳房切除術：全乳房切除術＋腋窩リンパ節郭清
• 広範乳房切除術：全乳房切除術＋大胸筋切除＋腋窩リンパ節郭清
• 拡大広範乳房切除術：広範乳房切除術＋内胸リンパ節切除
• 皮膚温存全乳房切除術（SSM）：自然な皮膚被覆を温存
• 乳頭温存全乳房切除術（NSM）：乳輪複合体を温存

SSMとNSMは技術的に難易度が高く、即時再建を希望する患者を対象とします。これらの方法は患者の皮膚被覆を保持し乳房下皺襞を維持しながら、従来の切除術と同等の腫瘍切除を目指します。

リンパ節処置：センチネルリンパ節生検と郭清

米国臨床腫瘍学会（ASCO）は、早期乳がんにおけるリンパ節処置に関するガイドラインを更新しています：

• センチネルリンパ節（SLN）転移のない患者には腋窩リンパ節郭清（ALND）を行うべきではない
• 1〜2個のSLN転移があり、乳房温存手術＋全乳房放射線療法を計画する大多数の症例ではALNDを実施すべきではない
• SLN転移があり乳房切除術を受ける患者にはALNDを提供すべき
• SLN生検は、手術可能な乳がんかつ多中心腫瘍、乳房切除術を受けるDCIS患者、既往の乳房/腋窩手術歴がある患者、術前全身療法を受けた患者に適応可能
• SLN生検は、大型（T3/T4）または局所進行性浸潤性乳がん、炎症性乳がん、DCIS（乳房温存手術計画時）、妊婦には実施すべきではない

センチネルリンパ節生検は現在、ALNDと同等の精度をより低い合併症リスクで提供するため、腋窩病期分類で優先されます。米国乳腺外科学会は、臨床的にリンパ節陰性のT1-2浸潤性乳がん患者のほぼ全例にSLN生検が適切であるとしています。

腋窩リンパ節郭清（ALND）はレベルI-IIリンパ節の完全切除を含み、レベルIII節は疑いがある場合にのみ切除します。この処置は以下のような重大な合併症を伴います：

• リンパ浮腫（患者の約25%）
• 肩機能障害
• 創感染
• 血清腫（液貯留）
• 神経損傷
• 感覚麻痺
• 慢性疼痛
• 稀な腕神経叢損傷

術前準備：手術に向けた準備

術前準備には、心理社会的な配慮と外科的な配慮の両方が含まれます。患者は往々にして、再発リスク、追加治療の必要性、経過観察の要件、リハビリ期間、審美的結果について漠然とした不安を抱えています。即時再建と遅延再建の選択肢についても議論すべきです。

外科的観点からは、患者の年齢、症状、併存疾患に基づいてルーチンの術前検査を実施します。第一世代セファロスポリン系抗菌薬の術前投与は一般的ですが、その有益性に関するエビデンスは限られています。

手術技術：術中の流れ

成功する乳房手術には、詳細な解剖学的知識、正確な病態評価、将来の手術可能性への配慮が必要です。切開位置は極めて重要であり、生検切開は将来の乳房切除術の可能性を考慮して計画すべきです。ただし、適切な外科的断端は審美的理由で妥協すべきではありません。

腋窩処置では、鎖骨胸筋筋膜を切開し重要構造を同定することから開始します。レベルI-IIリンパ組織は各種技術を組み合わせて切除し、可能な限り神経温存に注意を払います。深部剥離時には合併症リスク低減のため、電気メスの使用は一般に避けられます。

乳房切除術では、標準的な楕円形切開が乳輪複合体を含むように延長されます。皮弁の厚さは約1.0cmとし、比較的无血管層で作成します。乳房組織は胸筋筋膜とともに切除され、血管管理に細心の注意を払います。

2018年の無作為化比較試験（66名対象）では、多レベル超音波誘導傍脊椎ブロックと全静脈麻酔が、従来の吸入ガスおよびオピオイド系全身麻酔と比較して、回復の質、術後疼痛管理、早期退院において優れていることが示されました。

乳房再建：外観の回復

乳房切除術後の再建は即時または遅延で実施可能です。予防的または早期乳がんに対する乳房切除術を受ける患者の大多数は再建の対象となります。即時再建は一般に優れた審美的結果をもたらします。これは皮膚温存または乳頭温存技術によって自然な乳房皮膚被覆と乳房下皺襞を保持できるためです。

再建オプションには以下が含まれます：

• インプラント法：組織拡張器後に生理食塩水またはシリコーンインプラントを挿入
• 自家組織法（皮弁）：
  • TRAM（横腹直筋皮弁）
  • 広背筋皮弁
  • DIEP（下腹壁深動脈穿通枝皮弁）
• 併用法：インプラントと自家組織の併用

連邦法で再建術の保険適用が義務付けられているにもかかわらず、乳房切除術を受けた患者の大多数は、医療提供者の偏見、患者の希望、または専門医療サービスの不足により再建術を受けていません。患者は現実的な期待を持つ必要があります—修正手術、対称性形成術、乳頭再建術のために複数回の手術が必要となる場合が頻繁にあります。

再建術の潜在的合併症には以下が含まれます：

• プロステーシス（人工乳房）の感染または破裂
• 被膜拘縮（インプラント周囲の瘢痕組織形成）
• 皮弁壊死または脱落
• 脂肪壊死
• 非対称性
• 瘢痕形成

多変量解析研究により、乳頭温存乳房切除術と乳房切除重量が皮膚フラップ壊死の重要な危険因子である一方、切除重量は乳頭乳輪複合体壊死と関連することが明らかになりました。

対側乳房の管理：将来のリスク低減

有害なBRCA遺伝子変異の保因者ではない乳がん患者は、対側乳房にがんを発症する年間リスクが約0.7%です。既知のBRCA変異保因者は、対側乳がんの年間リスクが3%と大幅に高くなります。

対側予防的乳房切除術（CPM）の決定は個人的なものであり、がんの病期、対称性への希望、併存疾患、組織学的危険因子、家族歴、経過観察の困難さ、リスク回避の程度など、複数の要因に影響されます。局所進行性乳がん患者は特に、これらの選択肢について医療チームと話し合う必要があります。

術後ケア：回復と経過観察

直後の術後ケアには、創傷治癒の経過観察、血清腫、感染、出血、神経損傷などの合併症への対応、病理結果の確認、可動域訓練による早期離床の促進が含まれます。

長期的な経過観察の推奨事項は以下の通りです：

• 術後6ヶ月時点での両側（または残存）乳房の基準マンモグラフィ
• 最初の2年間は4ヶ月毎の臨床評価
• 5年目までは6ヶ月毎の臨床評価
• その後は生涯にわたる年1回の臨床評価
• 年1回のマンモグラフィと胸部X線検査
• 症状（骨痛、頭痛、異常検査所見）が発生しない限り追加検査は不要

合併症：リスクの理解

全ての外科手術には潜在的なリスクが伴います。乳房全摘術後の合併症には以下が含まれます：

• 局所再発リスク（5-10%）
• 創感染
• 血清腫（体液貯留）
• 乳房切除皮膚フラップ壊死
• 血腫（血液貯留）
• 慢性疼痛
• 創縁の狗耳変形（切開端の皮膚過剰）
• リンパ浮腫（腕の腫脹）
• 線維症（組織肥厚）

腋窩リンパ節郭清術は特に重大なリスクを伴い、約25%のリンパ浮腫発生率、肩機能障害、神経損傷、慢性疼痛などが含まれます。

診療ガイドライン：エビデンスに基づく推奨事項

現在の臨床ガイドラインは、腫瘍特性、患者因子、進化するエビデンスに基づいた個別化治療アプローチを重視しています。主要な原則は以下の通りです：

• 放射線療法を伴う乳房温存療法は、適応患者において腫瘍学的に乳房切除術と同等
• センチネルリンパ節生検は、リンパ節陰性患者において従来の腋窩郭清術にほぼ置換
• 切除断端状態は局所再発リスクに決定的な影響を及ぼし、2mm以上が一般に陰性と判断
• 多職種連携による治療計画は治療成績を改善し再手術率を減少
• 再建オプションは全ての乳房切除患者と議論されるべき
• 経過観察は生涯にわたり適切な画像検査を実施すべき

情報源

原記事タイトル： 乳がんの外科的治療
著者： Mary Jo Wright, MD; James Neal Long, MD, FACS
公開詳細： 2020年4月10日更新, Drugs & Diseases > 形成外科セクション
注記： この患者向け記事は、権威ある医学情報源からの査読付き研究と臨床ガイドラインに基づいています。