子宮頸がんの理解：予防、検診、治療法の選択肢

目次

• 世界的影響と疫学
• リスク因子と原因
• HPVの生物学と発がん機序
• 検診と予防戦略
• 診断と病期分類
• 早期病変の治療
• 局所進行癌の治療
• 特別な考慮事項
• 患者への臨床的意義
• 研究の限界
• 患者への推奨事項
• 情報源

世界的影響と疫学

子宮頸がんは世界中の女性に影響を与え、地域による格差が顕著です。2020年には世界で推計60万4,127例の新規症例と34万1,831例の死亡が報告されました。医療アクセスや検診プログラムが限られるラテンアメリカ、サハラ以南のアフリカ、東南アジア（特にインド）などの低資源地域で、不均衡に負担が集中しています。

社会経済的地位と子宮頸がんの転帰には明確な相関があります。国の人間開発指数が上昇するにつれ、発生率と死亡率は段階的に減少します。先進国では数値は低いものの依然として重要で、米国では2024年に1万3,820例の新規症例と4,360例の死亡が予測され、欧州連合では5万8,169例（うち56％が中東欧由来）と2万2,989例の死亡が予測されました。

診断時の中央年齢は50歳であり、主に中年期の女性に影響を与えます。しかし、疾患プロセスははるかに早く始まり、ヒトパピローマウイルス（HPV）感染は通常思春期または若年成人期に発生し、がん化するまでに数年を要します。

リスク因子と原因

子宮頸がんのほとんどのリスク因子は性行動とHPV曝露に関連します。これらには以下が含まれます：

• 初交年齢の早期化
• 多数の性的パートナー
• 複数のパートナーを持つパートナー
• 定期的な検診へのアクセス不足
• 異常なパップテストの既往
• 過去のHPV感染
• 頸部異形成（前癌病変）
• 性感染症の既往

リスクを増加させる追加因子には、タバコ使用と経口避妊薬の長期使用が含まれます。これらの因子は単独でがんを引き起こすのではなく、HPV感染と組み合わさって発がんリスクを高めます。

HPVの生物学と発がん機序

ヒトパピローマウイルス（HPV）は二本鎖DNAウイルスで、頸部細胞に感染します。リスクレベルが異なる複数のサブタイプが存在します：

低リスクサブタイプ（最も一般的に6型と11型）は肛門性器疣贅を引き起こす可能性がありますが、稀にしかがん化しません。高リスクサブタイプ（16型、18型、31型、33型、35型、39型、45型、51型、52型、56型、58型、59型）は発がん性変化を引き起こす可能性のあるオンコジーンを持ちます。

発がんプロセスは、ウイルスが宿主の細胞DNAに組み込まれることで始まります。この組み込みはE2調節タンパク質を破壊し、E6およびE7ウイルスタンパク質の産生増加を引き起こします。これらのタンパク質は体の自然な腫瘍抑制因子（それぞれp53とpRb）を不活化し、制御不能な細胞増殖を許容し、最終的にがんを引き起こします。

検診と予防戦略

HPVは極めて一般的で、性的に活動的な人のほとんどが一時的な感染を経験します。重要な因子は、感染が消失するか持続するかです。30歳までに消失しない持続的な高リスクHPV感染女性では、頸部上皮内腫瘍（CIN）または異形成が発生する可能性があります。この前癌状態は浸潤癌に進行するまで10～15年かかるため、検出と介入の長い期間を提供します。

予防接種はHPV曝露前に投与すると極めて有効です。米国疾病予防管理センター（CDC）は以下を推奨します：

• 11～14歳：HPVワクチン2回接種（2回目は1回目から6～12ヶ月後）
• 15～26歳：HPVワクチン3回接種（2回目は1回目から1～2ヶ月後、3回目は1回目から6ヶ月後）
• 27～45歳：以前に完全な接種を受けていない場合、接種を検討可能

米国では3種類のワクチンが利用可能です：2価（16型、18型）、4価（6型、11型、16型、18型）、9価（6型、11型、16型、18型、31型、33型、45型、52型、58型）。男性への接種も女性への感染率を減少させます。

検診の性能は方法によって異なります：

• パパニコロウ（パップ）テスト：中等度から重度の異形成検出に対する感度55.4％、特異度96.8％
• 高リスクHPV検査：感度94.6％、特異度94.1％

インド農村部で3万4,126人の健康な女性を対象とした画期的な研究では、HPV検査が検診なしと比較して子宮頸がん死亡率を48％減少させました（ハザード比0.52；95％信頼区間0.33～0.83）。

米国予防医学専門委員会は以下を推奨します：

• 21歳未満：検診不要
• 21～29歳：単独細胞診を3年毎
• 30～65歳：細胞診を3年毎、併用検査（HPV＋パップ）を5年毎、または一次HPV検査を5年毎
• 65歳超：十分な過去の陰性結果後は検診不要

診断と病期分類

検診で異常が認められた場合、腟鏡検査（酢酸染色による頸部拡大検査）が異形成または早期がんの疑いのある領域の同定に役立ちます。生検により診断が確定します。

浸潤前病変は以下で治療されます：

• 焼灼術：二酸化炭素レーザーまたは凍結療法
• 切除術：変換帯大ループ切除または円錐切除

酢酸視診後即時凍結療法は、低資源環境において世界保健機関（WHO）が推奨しており、インドでの試験でこのアプローチにより子宮頸がん死亡率が30％減少することが示されました。

軽度から中等度の異形成（CIN 1またはCIN 2）患者の約50～75％で自然退縮が発生し、場合によっては経過観察による保存的治療が可能です。

病期分類は国際産科婦人科連合（FIGO）基準に従い、2018年に更新されてリンパ節の病理学的または放射線学的評価が含まれます。早期疾患患者は無症状の場合がありますが、より進行した疾患患者では以下を経験する可能性があります：

• 異常出血
• 骨盤痛と圧迫感
• 側腹部痛（水腎症存在時）
• 下肢浮腫
• 深部静脈血栓症（DVT）
• 血尿または直腸出血

診断的検査には身体診察、血液検査、尿検査、画像検査が含まれます。PET/CT検査は1cm以上の大動脈周囲リンパ節転移の検出感度を高め、MRIは腟、膀胱、直腸間の組織面の評価に役立ちます。

早期病変の治療

早期子宮頸がん（病期IAからIB₂）では、手術または放射線治療が治療選択肢となります。手術は内因性ホルモンのための卵巣温存と、体外受精のための卵子採取による可能な妊孕性温存の利点を提供します。

広範子宮全摘術と骨盤リンパ節郭清は、子宮、腟上部、子宮傍組織、骨盤リンパ節の切除を含みます。この処置は出血、便秘、DVT、肺塞栓、リンパ囊胞形成、リンパ浮腫、尿管損傷を含む5％未満の合併症リスクを伴います。

画期的なLACC試験は低侵襲広範子宮全摘術と開腹手術を比較し、低侵襲アプローチで有意に悪い転帰（再発率の高さと3年無増悪生存率の低さ：91.2％対97.1％；ハザード比3.74；95％信頼区間1.63～8.58）を認めました。その結果、米国食品医薬品局（FDA）とNational Comprehensive Cancer Networkは子宮頸がんに対する低侵襲広範子宮全摘術を推奨していません。

妊孕性温存を希望する女性には、広範子宮頸部切除術（子宮を温存しつつ頸部、腟上部、子宮傍組織を切除）が選択肢として登場しました。妊娠を試みる患者の60％超で成功しますが、約30％が早産となります。SHAPE試験からの新しい研究は、小腫瘍に対してより低侵襲手術が十分である可能性を示唆しています。

センチネルリンパ節生検法（ブルーダイ、テクネチウム99、またはインドシアニングリーン使用）は、完全リンパ節郭清と比較して合併症減少の可能性を示していますが、進行中の試験からの生存データは待機中です。

局所進行癌の治療

局所進行子宮頸がん（病期IB₃からIVA）では、治療は通常、化学放射線療法と腔内照射を組み合わせます。この併用アプローチは、放射線に化学療法を追加するとgrade 3または4の血液学的および消化器副作用を増加させるにもかかわらず、疾患再発を約50％減少させることを示した5つの無作為化試験に基づきます。

標準プロトコルは、週1回シスプラチン（40mg/m²）と毎日骨盤放射線治療（1.8～2.0Gy/日、総量45.0～50.4Gy）を行い、その後高線量率腔内照射を実施します。放射線計画は従来の骨標識からCTガイド下三次元原体照射技術へ進化し、腫瘍組織を標的としつつ健常臓器をより良く温存します。

強度変調放射線治療は、1000人超の患者を対象としたメタ分析で有意な利益を示し、3年全生存率を損なうことなくgrade 3または4の消化器毒性（オッズ比0.55）と泌尿生殖器毒性（オッズ比0.31）を減少させました。

国際産科婦人科連合（FIGO）病期IIIからIVAの選択された患者では、免疫療法の組み込みが生存利益を提供します。再発または転移性疾患患者は、ベバシズマブの有無にかかわらず化学療法と免疫療法の併用から利益を得る可能性があります。これらの治療後疾患進行患者では、抗体薬物複合体が新たな選択肢となります。

特別な考慮事項

妊娠は子宮頸がん治療に独特の課題を提示します。異形成は約1000妊娠に1例の割合で合併します。妊娠初期または中期早期の頸部生検は浸潤性疾患を除外するために安全ですが、頸管内サンプリングは避けるべきです。経験豊富な腟鏡検査医による各 trimester の経過観察が推奨され、確定治療は分娩後まで延期されます。

一部のデータは腟分娩が異形成の退縮を誘導する可能性を示唆しています。早期癌（IAからIB₁）で significant 出血のない妊娠患者では、保存的モニタリングが可能な場合があります。約34週 gestation（胎児肺成熟促進のためのグルココルチコイド投与後）の筋膜外子宮全摘術を伴う帝王切開は、出血、分娩停止、腫瘍播種を含む腈分娩のリスクを回避します。

妊娠早期の局所進行癌では、第一 trimester 器官形成後の術前化学療法が、癌増殖を制御しつつ妊娠進行を許容する可能性があります。

患者への臨床的意義

この包括的レビューは、患者にとって重要なポイントをいくつか強調しています。まず、子宮頸がんはHPVワクチンと定期的な検診によって大部分が予防可能です。ワクチンは性行為開始前に接種すれば非常に効果的であり、検診方法も一次HPV検査の登場により大きく進歩しました。

前がん病変と診断された場合、複数の有効な治療法が存在し、多くの軽度病変は自然に消退します。浸潤がんについては、どの患者がより積極的な治療を必要とし、どの患者が妊孕性温存療法の恩恵を受けられるかについての理解が深まり、治療アプローチはより洗練されてきています。

根治的子宮全摘術において、低侵襲手術が開腹手術よりも予後不良であるという知見は、治療決定を行う患者にとって特に重要です。この予想外の結果は、手術技術ががんの転帰に大きく影響しうることを浮き彫りにしています。

進行疾患については、免疫療法の統合は主要な進歩であり、従来は選択肢が限られていた患者に新たな希望をもたらしています。抗体薬物複合体のような標的療法の継続的な発展は、転帰のさらなる改善が期待できることを示唆しています。

研究の限界

本レビューは子宮頸がんに関する現在のエビデンスを統合したものですが、いくつかの限界に留意すべきです。推奨事項は利用可能の臨床試験データに基づいていますが、実際の臨床現場での転帰は、管理された研究環境で観察されたものとは異なる可能性があります。

子宮頸がん負荷における地理的および社会経済的格差は、予防、検診、治療へのアクセスが世界的に不平等であることを浮き彫りにしています。記載されている戦略がすべての医療環境で利用可能とは限りません。

特にセンチネルリンパ節生検や新しい手術技術に関するいくつかの推奨事項は、進行中の臨床試験からの追加の生存データを待っている段階です。すべての医療助言と同様に、治療決定は患者の状況、希望、および利用可能なリソースに基づいて個別化されるべきです。

子宮頸がん治療の進歩のペースは速く、現在の推奨事項を変更する可能性のある新たなエビデンスが出現し続けています。患者は、最新の進展について医療提供者と継続的な対話を維持すべきです。

患者への推奨事項

この包括的レビューに基づき、患者は以下の行動を考慮すべきです：

1. ワクチン接種: 医療提供者とHPVワクチン接種について相談してください。理想的には性行為開始前が望ましいです。ワクチンは11～12歳の男女に推奨されますが、場合によっては9歳から、また45歳まで接種可能です。
2. 検診: 年齢に応じた検診ガイドラインに従ってください：
   • 21-29歳: パップテストを3年ごと
   • 30-65歳: パップテストを3年ごと、またはHPVテストを5年ごと、または併用検査（パップ＋HPV）を5年ごと
   • 65歳以上: 継続的な検診の必要性について医師と相談してください
3. リスク低減: 複数のパートナーや早期の性行為開始を含む性的リスク要因を制限してください。子宮頸がんリスクを高めるタバコの使用は避けてください。
4. 症状への認識: 異常出血、骨盤痛、その他の気になる症状があれば、速やかに医療提供者に報告してください。
5. 治療に関する話し合い: 子宮頸がんと診断された場合は、手術アプローチ（特に低侵襲根治的子宮全摘術に対するエビデンス）、妊孕性温存の可能性、進行疾患に対する免疫療法のような新しいアプローチを含むすべての治療オプションについて議論してください。
6. セカンドオピニオン: がんの診断と治療計画については、特に複雑な症例や妊孕性温存を希望する場合、セカンドオピニオンを求めることを検討してください。

情報源

原論文タイトル: Cervical Cancer
著者: Krishnansu S. Tewari, M.D.
掲載誌: The New England Journal of Medicine, 2025;392:56-71
DOI: 10.1056/NEJMra2404457
注記: この患者向け記事は、New England Journal of Medicine の査読付き研究に基づき、原著の科学的コンテンツを包括的にカバーしたものです。