成人水痘の理解：マサチューセッツ総合病院からの詳細な症例検討

目次

• 症例提示：患者の経過
• 身体所見
• 鑑別診断：考えられる疾患は？
• ホームレス状態が皮膚健康に与える影響
• 寄生虫感染症の可能性
• 診断バイアスの危険性
• ウイルス感染症の検討
• 最終診断と検査
• 治療と公衆衛生上の意義
• 情報源

症例提示：患者の経過

56歳女性が、2日間続く咽頭痛と全身の発疹を主訴に救急科を受診。胸部の強い掻痒感を訴えたが、公衆トイレの鏡で顔面の病変を確認するまで皮膚の状態に気づかなかった。

患者はホームレスシェルターに居住し、他の居住者数名も最近掻痒症状を示していたと報告。シェルター職員がシラミや疥癬について話しているのを耳にしたが、新しい石鹸・洗剤の使用や屋外環境への曝露はなかった。既往歴として、精神病症状を伴ううつ病、脂質異常症、代謝機能障害関連脂肪性肝炎があった。

服用薬はリスペリドン（抗精神病薬）とベンズトロピン（抗パーキンソン病薬）。発熱、呼吸困難、神経症状はなく、これらが診断の絞り込みに有用であった。

身体所見

診察時、体温38.4°C（100.1°F）の微熱を認めた。その他のバイタルサインは正常：血圧134/72 mmHg、脈拍83回/分、呼吸数16回/分、室内気酸素飽和度96%。

皮膚所見では以下の特徴が確認された：

• 前額、鼻、頬、顎にびまん性の桃紅色丘疹（小型隆起性病変）
• 上顎前歯部歯肉の潰瘍
• 背部、胸部、腹部に掻破痕を伴う丘疹及び水疱（液體充满性小水疱）
• 乳房下部及び鼠径部の皮膚皺襞への進展
• 手背及び手掌の桃紅色丘疹

血液検査では肝酵素軽度上昇：AST 44 U/L（基準範囲9-32）、ALT 60 U/L（基準範囲7-33）。白血球数5,300/μLで異型リンパ球5.3%（ウイルス感染症で時に認められる異常白血球）。

鑑別診断：考えられる疾患は？

医療チームは患者の症状に対し複数の可能性を検討。ホームレスシェルター居住歴と掻痒感から、当初は寄生虫感染症が疑われた。しかし、水疱、顔面進展、口腔潰瘍の存在から、他の疾患の可能性も評価する必要があった。

診断過程では、ホームレス状態が疾患リスクに与える影響を考慮しつつ、社会的弱者に常見な疾患のみに焦点を当てる認知バイアスを回避することが重要と判断された。

ホームレス状態が皮膚健康に与える影響

ホームレス状態にある人々は、衛生施設へのアクセス制限、共同生活環境、医療アクセスの障壁により、皮膚疾患の発生率が著しく高い。共有空間や寝具は寄生虫感染リスクを増大させ、湿疹や乾癬などの慢性疾患は未治療となることが多い。

薬物使用、特に注射薬物使用は皮膚感染症への感受性を高める。呼吸器系、消化器系、性感染症を含む伝染性疾患は、ホームレス集団、特にシェルター環境ではより急速に蔓延する。

これらの要因から寄生虫感染症は重要な初期検討事項であったが、医療チームは正確な診断のため常見疾患以外の可能性も検討する必要性を認識した。

寄生虫感染症の可能性

医療チームは主に3つの寄生虫感染症を評価：

疥癬：ヒゼンダニ（Sarcoptes scabiei）による本疾患は、典型的に指間、手首、足首、腋窩、陰部、臍周囲に隧道、紅色丘疹、掻破痕を生じる。発生率は人口集団により0.18%から76.9%と幅があり、発展途上国や避難民集団で高い。掻痒感とシェルター曝露から疥癬は可能性があったが、顔面進展と水疱は非典型的所見であった。

ケジラミ：本寄生虫は通常、陰部、腋窩、睫毛、鬚部の毛幹に付着する。世界人口の0.3-4.6%に影響し、成人では約2%の発生率である。しかし、全身性発疹や水疱を引き起こさないため、本診断は可能性が低い。

コロモジラミ：ホームレス状態と強く関連し、ホームレス個人間での感染率は19.1%から68.0%に及ぶ。シラミは衣類の縫い目に生息し、皮膚に移動して摂食し、掻痒性丘疹と掻破痕を生じる。びまん性丘疹は本診断に合致し得るが、水疱成分と顔面進展は非典型的であった。

診断バイアスの危険性

医療チームは特にアンカリングバイアス（初期の顕著な特徴に固執し新情報に適応しない認知傾向）について議論。このバイアスは社会的弱者集団の評価時に特に問題となり、医療格差を拡大し得る。

本例では、患者のホームレス状態のみに基づき寄生虫感染症に焦点を当てると、他の疾患、特に他者へ感染し得る感染症による発疹の診断が遅れる可能性があった。この潜在的バイアスの認識が正確な診断に不可欠であった。

ウイルス感染症の検討

チームは患者の症状を説明し得る複数のウイルス性疾患を評価：

麻疹：世界的に発生率が増加しているものの（2023年推計1,030万例）、患者の発疹は麻疹に典型的な融合性斑や口腔内白色斑点（コプリック斑）を示さなかった。2025年3月25日現在、西テキサス州での継続的アウトブレイクでは15郡で327例、入院40例、死亡1例を記録していた。

風疹：通常、麻疹様の発疹と耳後リンパ節腫脹をきたすが、水疱と口腔潰瘍の存在は風疹と一致しなかった。

急性HIV感染症：新規HIV感染症の最大80%が急性レトロウイルス症候群（発熱、筋肉痛、咽頭痛、発疹）を引き起こす。しかし、患者には原発性HIV感染症に特徴的な広範な発疹や多症状を認めなかった。

単純ヘルペスウイルス（HSV）：通常、限局性水疱簇を形成し広範分布は示さない。免疫不全者では播種性HSVが発生し得るが、既知の免疫不全所見がない本例では可能性が低い。

Mpox：特徴的な深在性・境界明瞭・臍窩状病変を生じるが、本例の発疹パターンと一致しなかった。

水痘・帯状疱疹ウイルス（VZV）：水疱、口腔潰瘍、多形性病変（同時期の不同段階病変）、肝酵素上昇の組み合わせは、成人では稀だが重篤化し得る水痘（原発性VZV感染症）を示唆した。

最終診断と検査

医師は右胸部から皮膚生検を施行し、VZV感染の確定的証拠を確認：

• 表皮及び毛包における水疱性及びacantholytic変化
• 著明な表皮壊死
• 多核化、核 molding、クロマチン辺縁化を含むウイルス性細胞変性効果
• VZVに対する強陽性免疫組織化学的染色
• HSV-1及びHSV-2に対する陰性染色

核酸検査により皮膚検体でVZV DNAが確認され、ヘルペスウイルスは否定された。細菌培養では正常皮膚常在菌（アクネ菌）のみ検出。血清学的検査ではVZV IgM及びIgG抗体が検出されず、既往感染や免疫のない原発性感染が確認された。

抗体検出陰性は、免疫系が測定可能な反応を発達させる前（通常発疹出現後2-5日要する）に採血されたことを示唆。VZV IgM抗体は2-3週でピークに達した後急速に減少し、通常1年以内に検出不能となる。

治療と公衆衛生上の意義

成人の水痘診断は、治療と感染対策の両面で重大な意義を持つ。水痘は通常小児疾患と認識されるが、感染した成人は肝炎や肺炎を含む重篤な合併症リスクが高い。

効果的な治療には3つの重要なステップ：特定、隔離、情報共有が必要。VZVの高い伝播性を考慮し、以下の厳格な感染対策を実施：

• 陰圧隔離室への収容
• 空気感染及び接触感染予防策
• 医療従事者は適合試験済み呼吸器、ガウン、手袋を着用

本例は患者と医療提供者双方に対しいくつかの重要な点を強調。第一に、1980年以前アメリカ生まれの成人の95%以上は水痘罹患歴があり免疫を有するが、一部は易感染性を残す。第二に、小児期の水痘ワクチン2回接種は臨床疾患予防に約95%有効であり、小児症例を劇的に減少させたが、成人症例への医療従事者の慣れを減少させ得る。

VZV伝播は皮膚病変への直接接触或いは呼吸器飛沫吸入により発生。皮膚病変からのエアロゾル化も生じ得るため、厳格な隔離予防策が必要。水痘の再発は稀だが、免疫正常者でも発生し得る。

本例はまた、常見疾患の非典型的症例を考慮する重要性、特に診断バイアスの対象となり得る社会的弱者集団において示している。約24時間の診断遅延は、成功的予防接種プログラムにより減少した疾患に対しても臨床的警戒を維持する必要性を強調する。

情報源

原論文タイトル： Case 12-2025: A 56-Year-Old Woman with Sore Throat and Rash

著者： John Trinidad, M.D., M.P.H.; Kimon C. Zachary, M.D.; Ting Zhao, M.D.

掲載誌： The New England Journal of Medicine, April 24, 2025; 392:1637-45

DOI： 10.1056/NEJMcpc2412522

本患者向け記事は、マサチューセッツ総合病院症例記録シリーズのピアレビュー研究に基づく。