子宮体がんの理解：リスク、治療、最新研究

目次

• はじめに：子宮体がんが重要な理由
• 疫学とリスク因子
• 予防と早期発見の選択肢
• 子宮体がんにおける人種間格差
• 子宮体がんの種類
• 分子分類と検査
• 外科的治療と病期分類
• 患者への意義
• 現在の知見の限界
• 患者への推奨事項
• 情報源

はじめに：子宮体がんが重要な理由

子宮体がんは子宮内膜に発生するがんで、米国では増加傾向にある健康上の懸念です。他のがんと異なり、発生率と死亡率の両方が上昇しています。この増加は肥満の蔓延と密接に関連しており、過体重は最も重要なリスク因子の一つです。

近年、治療法は大きく進歩しました。外科医は現在、子宮、卵管、卵巣の低侵襲的切除に加え、センチネルリンパ節マッピングなどの先進技術を採用しています。Cancer Genome Atlas（TCGA）プロジェクトによる画期的な研究は、子宮体がんの生物学的複雑性を明らかにし、個別化治療の選択肢を広げました。

しかし、深刻な格差が残っています。黒人女性は侵襲性の高いサブタイプのがんにかかる割合が不均衡に高く、同じ病期でも予後が不良となる傾向があります。肥満率の上昇が続く中、この健康課題に対処する新たな予防・治療戦略が急務です。

疫学とリスク因子

子宮体がんは、修正可能なリスク因子と強い関連があります。肥満や代謝症候群に関連する状態（糖尿病や多嚢胞性卵巣症候群［PCOS］を含む）は、リスクを著しく増加させます。また、エストロゲン分泌腫瘍やプロゲステロンを併用しないエストロゲン補充療法など、過剰なエストロゲン曝露も発症を促進します。

研究により、以下のリスク増加が確認されています：

• タモキシフェン使用：子宮内膜様がんと非子宮内膜様がんのリスクを約2倍に増加
• タモキシフェン5年以上使用：リスクが最大4倍に増加
• 正常BMIの女性の生涯リスク：3％
• BMIが5単位増加するごとにリスクが50％以上増加

保護因子には出産歴（パリティ）が含まれ、子供の数とリスクには逆相関があります。経口避妊薬の使用はリスクを30–40％減少させ、長期使用で効果が持続することもあります。

診断時の平均年齢は63歳ですが、50歳未満の女性での症例増加が持続しています。この傾向は特に懸念されます。若年で肥満の女性は妊孕性温存を希望することが多く、治療選択が複雑になるためです。

予防と早期発見の選択肢

早期子宮体がんまたは前駆病変（異型を伴う複雑型子宮内膜増殖症［CAH］）と診断された若年肥満女性には、子宮摘出以外の保存的治療が選択肢となります。これらの女性の多くは無排卵（排卵なし）であり、プロゲステロン不足下でのエストロゲン過剰により子宮内膜が過刺激を受けます。

治療法には、経口プロゲスチン療法またはプロゲスチン含有子宮内避妊器具（IUD）があります。研究による奏功率は以下の通りです：

• 経口プロゲスチン：CAHで65.8％、子宮体がんで48.2％の完全奏功
• 再発率：経口プロゲスチン後、CAHで23.2％、子宮体がんで35.4％
• プロゲスチンIUD：12ヶ月時点でCAHで91％、子宮体がんで54％の完全奏功

高悪性度腫瘍や子宮筋層浸潤を有する女性は保存的治療の対象外で、子宮摘出が標準治療です。

遺伝的要因も関与します。リンチ症候群（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2遺伝子変異）の女性は、生涯リスクが40–60％で、発症年齢の中央値は一般集団の63歳に対し48歳と若年です。リンチ症候群は全子宮体がんの約3％、50歳未満の症例の9％を占めます。

子宮体がんにおける人種間格差

子宮体がんの転帰には深刻な人種間格差があります。全女性で発生率は上昇していますが、黒人女性では最も急増しています。1990–2017年のデータによると：

• 白人女性：発生率が年間0.3％増加（P<0.05）
• 黒人女性：発生率が年間2.3％増加（P<0.05）
• 全女性合計：発生率が年間0.5％増加（P<0.05）

子宮摘出率を調整すると、黒人女性での発生率上昇は一層顕著になります。

特に懸念されるのは、黒人女性で侵襲性の高い非子宮内膜様腫瘍の発生率が高いことです。50歳未満の黒人女性は、同年齢の白人女性より高悪性度の非子宮内膜様腫瘍を進行した病期で発症する傾向があります。病期と腫瘍特性を調整後も、若年黒人女性の死亡リスクは白人女性より24％高くなりました。

これらの格差は多因子性で、生物学的差異、医療アクセス、体系的格差が関与している可能性があります。緊急の対応が求められます。

子宮体がんの種類

子宮体がんは、2つの主要タイプに大別され、特性と転帰が異なります。子宮内膜様がんは全症例の約80％を占め、通常はCAHから発生します。これらの腫瘍はホルモン駆動性で、肥満、エストロゲン単独療法、エストロゲン産生腫瘍と関連します。

非子宮内膜様腫瘍は症例の約20％を占め、3つの主要サブタイプを含みます：

• 子宮内膜漿液性がん（最も一般的）
• 明細胞がん
• 癌肉腫（悪性混合ミュラー管腫瘍）

これらの侵襲性腫瘍はホルモン非依存性で、前駆病変は不明です。高齢の閉経後女性に多く、予後は不良です。子宮内膜漿液性がんは、子宮壁浸潤がなくても最大37％で子宮外に広がります。

子宮内膜様腫瘍は、FIGOシステムで分類されます：

1. グレード1：充実成分5％未満
2. グレード2：充実成分5–50％
3. グレード3：充実成分50％超

グレード1と2は低悪性度で予後良好ですが、グレード3は中等度～不良です。予後は通常、癌肉腫が最悪で、明細胞がん、漿液性がんが続きます。

分子分類と検査

Cancer Genome Atlas（TCGA）プロジェクトは、子宮体がんの生物学理解を革新しました。この研究は、4つの分子サブグループを同定し、それぞれ臨床的行動と治療反応が異なります：

1. 超変異群：POLE変異により特徴づけられ、最高の変異数と著しく良好な生存
2. 高変異群：高マイクロサテライト不安定性（MSI）と高変異率を有する子宮内膜様がん
3. コピー数低群：最大カテゴリーで、主にマイクロサテライト安定性子宮内膜様がん
4. コピー数高群：TP53変異により特徴づけられ、低変異率と頻繁なコピー数変化（主に漿液性がん）

この分類は、若年肥満女性全員が予後良好なホルモン駆動性疾患を持つという仮定を否定します。一部の患者は、WNT-β-カテニン経路の活性化により駆動される子宮内膜様がんを有します。

特定の遺伝的変化は予後に影響します：

• TP53変異：不良な生存と関連（特にグレード3腫瘍）
• CTNNB1変異：子宮内膜様腫瘍での不良転帰と関連
• POLE変異：長期生存と関連
• ミスマッチ修復欠損：予後と治療選択に影響

分子検査は臨床的に重要で、特にリンチ症候群患者の同定や家族への遺伝子検査に役立ちます。

外科的治療と病期分類

手術は初期子宮体がん治療の基盤です。現在の標準アプローチは、子宮、子宮頸部、卵管、卵巣の腹腔鏡下またはロボット支援切除とセンチネルリンパ節評価の併用です。

2つの無作為化試験で、低侵襲手術の利益が確認されました：

• 術後合併症率の著明な低下
• 短期QOLの改善
• 同等の長期生存転帰

リンパ節評価も進化しました。従来のリンパ節郭清では30％超でリンパ浮腫が生じましたが、現在のセンチネルノードアプローチは以下を含みます：

1. 子宮頸部へのインドシアニングリーン注入
2. 両側センチネルリンパ節の同定と切除
3. 同定不能時の側別郭清
4. 病理学的超病期分類

このアプローチは高い精度を証明しています。多施設試験では、86％でセンチネルノードの同定に成功し、偽陰性率は2.8％でした。高リスク患者でも成功率89％、偽陰性率4.3％でした。

術後、FIGOシステムに基づき病期分類され、治療方針が決定されます。

患者への意義

本研究は、予防、検出、治療に重要な示唆を与えます。肥満との強い関連（症例の57％）は、体重管理の重要性を強調しています。女性はBMIが5単位増加するごとにリスクが50％以上上昇することを認識すべきです。

妊孕性温存を希望する若年女性では、プロゲスチン系治療が子宮摘出の代替となり得ます。診断に応じ54–91％の奏功率は、現実的な期待を提供します。

分子分類により、個別化治療が可能になります。ミスマッチ修復欠損症患者は免疫チェックポイント阻害薬の適応となり、特定の遺伝子変異を持つ患者は標的治療の恩恵を受ける可能性があります。

黒人女性と医療提供者は、発生率と死亡率の格差を考慮し、症状に警戒すべきです。早期発見と適切な治療が極めて重要です。

現在の知見の限界

理解が進んだものの、知識の隔たりが残っています。人種間格差の拡大、特に黒人女性での侵襲性腫瘍発生理由は完全には解明されていません。生物学的差異と社会経済的要因を検討する大規模研究が必要です。

分子分類の日常臨床応用は遅れています。TCGAの4サブグループ同定も、費用と複雑さのため日常的なゲノム解析は困難です。

簡略化されたバイオマーカー検査が臨床試験で評価されていますが（例：PORTEC-4a）、大多数の現場では未標準です。

明細胞がんなどのサブタイプの分子的理解には、更なる研究が必要です。

患者への推奨事項

患者は以下の推奨事項を考慮すべきです：

1. 体重管理：健康的なBMI維持を心がける
2. 定期検診：異常出血などの症状を認識し、速やかに相談する
3. 遺伝カウンセリング：50歳以前の診断や家族歴がある場合は遺伝子検査を検討
4. 治療相談：妊孕性温存希望の若年女性は婦人科腫瘍医と保存的治療を相談
5. セカンドオピニオン：センチネルリンパ節マッピングと低侵襲手術の経験豊富な専門医を受診
6. アドボカシー：少数民族の場合は医療チームと格差について積極的に議論
7. 分子検査：再発や進行例では腫瘍分子プロファイリングについて問い合わせ

経口避妊薬の使用がリスクを30–40％減少させ、長期使用で効果が持続することも認識すべきです。

情報源

原題： Endometrial Cancer
著者： Karen H. Lu, M.D., and Russell R. Broaddus, M.D., Ph.D.
掲載誌： The New England Journal of Medicine
日付： 2020年11月19日
巻号： 383;21
ページ： 2053–2064
DOI： 10.1056/NEJMra1514010

この患者向け記事は、The New England Journal of Medicine掲載の査読付き研究に基づいています。原本の科学的総説から重要な知見、統計データ、臨床情報を維持しつつ、教育を受けた患者が理解できる内容です。