高齢者のフレイル（虚弱）の理解：包括的患者ガイド

目次

• フレイルとは何か、その重要性
• フレイルの様々な定義方法
• フレイルの生物学的背景
• フレイルの評価方法
• フレイルのスクリーニングと治療
• フレイルに基づいた臨床診療アプローチ
• フレイルに対する有効な介入
• 限界と課題
• 患者への推奨事項
• 情報源

フレイルとは何か、その重要性

フレイルは、生理的予備能の低下と健康上の有害転帰に対する脆弱性の増大を特徴とする、臨床的に識別可能な状態です。加齢に伴ってより一般的となり、日常生活機能と生活の質に影響を及ぼします。フレイルを理解することは、健康リスクを予測し、適切なケア戦略を導くために極めて重要です。

世界62か国のデータによると、地域在住高齢者におけるフレイルの有病率は、50～59歳で11％、90歳以上で51％に及びます。急性期病院の高齢者、介護施設入所者、低・中所得国の高齢者、社会的に脆弱な状態にある人々など、特定の集団ではリスクが高まります。

本総説では、フレイルの生物学的機序、評価方法、臨床的治療アプローチを網羅します。また、患者のフレイルレベルに基づいた個別化ケアや、フレイルおよびそれに伴う健康上の影響を軽減できる介入についても論じます。

フレイルの様々な定義方法

様々な定義が存在するにもかかわらず、医療現場では主に2つのフレイル概念が優勢です：症候群としてのフレイルと、健康上の欠損が蓄積した状態としてのフレイルです。両概念とも、フレイルが加齢に伴いより一般的となり、有害な健康転帰を予測することを認識していますが、異なるサブ集団をフレイルと特定します。

Friedのフレイル表現型は、代謝の変化と異常なストレス応答から生じる臨床症候群としてフレイルを定義します。以下の5つの特徴を特定します：

• 疲労感（しばしば最初の兆候）
• 筋力低下
• 動作緩慢
• 身体活動量の低下
• 体重減少（しばしば最後の兆候）

これらの特徴が一つもない場合は「頑健」、1～2つある場合は「プレフレイル」、3～5つある場合は「フレイル」と分類されます。5つ全ての特徴が存在する場合は、死亡リスクが急激に上昇し、回復の可能性が低下する重大な転換点を示します。

欠損蓄積アプローチは、加齢に伴う欠損の複合により生じる健康不良状態としてフレイルを捉えます。この方法では、存在する欠損数を評価された総欠損数（少なくとも30項目を評価）で割ったフレイル指数を使用します。ほとんどの研究では、参加者の1％未満が0.70を超えるフレイル指数を示し、このスコアは生存を脅かす欠損負荷を示唆します。

フレイルの生物学的背景

フレイルの生物学的機序に関する現在の理解は進化しているものの、不完全です。研究者らは、細胞内および細胞レベルでの加速された老化プロセスがフレイルの発症に寄与すると考えています。これには、慢性炎症、細胞老化、ミトコンドリア機能障害、栄養感知の調節異常が含まれます。

慢性炎症は、細胞老化やミトコンドリア機能障害などの非感染性の誘因に応答して発生する可能性があります。この炎症は成長因子の発現を抑制し、異化を促進し、サルコペニア（加齢に伴う筋肉量減少）とフレイルに寄与します。動物研究では、抗炎症性サイトカインを欠く遺伝子改変マウスが炎症と筋力低下を発症することが示されています。

細胞老化は、DNA損傷、癌性変異、酸化ストレスにより細胞が永久の細胞周期停止状態に入ると発生します。これらの細胞は生存したまま、炎症促進性分子を分泌します。セノリティック薬剤（老化細胞を除去する薬剤）は動物研究で有望視されており、肥満マウスでは炎症と代謝機能障害を軽減し、肺線維症マウスでは肺コンプライアンスを改善し、加齢に伴う骨量減少を回復させました。

ミトコンドリア機能障害は、フレイル発症のもう一つの重要な機序です。ミトコンドリアDNAの変異とミトコンドリア恒常性の破綻により引き起こされ、細胞のエネルギー産生の減少、活性酸素種の増加、炎症を引き起こします。ヒト研究では、骨格筋のミトコンドリア機能障害が筋力低下、運動不耐性、疲労と関連することが示されています。

栄養感知の調節異常もフレイル発症に寄与します。栄養感知経路は、食物の利用可能性に応答する複数のシステムを含みます。アカゲザルを用いたカロリー制限研究では、通常の食物摂取と比較して、Friedのフレイル表現型の予防と、筋力低下、動作緩慢、身体活動量の低下、疲労感の改善が示されました。

加齢はまた、フレイルに寄与する可能性のあるホルモン変化をもたらします。これには、同化ホルモン（デヒドロエピアンドロステロン硫酸、テストステロン、成長ホルモン）の減少と、異化ホルモン（コルチゾール）の増加が含まれます。これらの変化は骨格筋の成長を抑制し、その分解を促進し、レジリエンスを低下させ、フレイルに寄与する可能性があります。

フレイルの評価方法

フレイルを測定するための多くの評価ツールが利用可能で、そのほとんどが有害な健康転帰を予測します。外来診療、入院病棟、救急部門、術前評価など、様々な臨床現場で使用できる簡易スクリーニングツールが存在します。これらのツールは、患者報告、臨床判断、または電子カルテに依存します。

歩行速度の測定は簡便なスクリーニング法を提供し、毎秒0.8メートル未満の速度はFriedのフレイル表現型を検出する感度が99％を示します。しかし、簡易ツールはしばしば、個別化されたケア計画やテーラード介入を作成するのに十分な情報を提供しません。

包括的高齢者評価に基づく多領域ツールは、より詳細な評価を提供します。包括的高齢者評価は、多職種チームまたは専門臨床医によって行われる多次元評価であり、医学的、機能的、身体的、心理的、社会環境的状態を検討し、調整された治療計画を立案します。

化学療法や手術などのストレスの多い治療に関する意思決定では、一般的なフレイル評価ツールよりも、特定の治療集団でテストされたツールの方が適切かもしれません。歩行速度や握力などのパフォーマンス測定は、急性状態の影響を受ける可能性があり、入院患者には非現実的かもしれません。

フレイルを評価する際、臨床医は急性疾患の症状をフレイルに帰属させないよう、最近（例えば評価の2週間前）の健康状態について尋ねるべきです。以前のフレイル状態に関する知識は、健康の軌跡を明らかにし、年次レビューの基礎を形成できます。

フレイルのスクリーニングと治療

フレイルのスクリーニングと介入に関する現在のエビデンスは依然として限られています。フレイル介入を評価するほとんどの臨床試験は小規模で、対象集団、スクリーニングツール、介入、アウトカム指標が様々であり、エビデンスの質が低い結果となっています。これらの限界にもかかわらず、フレイルおよび関連する転帰を改善する効果が示されている特定の介入があります。

フレイルスクリーニングの有用性は、腫瘍学と外科的設定で最も明確に実証されています。しかし、対照臨床試験で有効性が証明された介入が、日常診療の文脈で一貫して同様の効果を示していないことから、有効性の欠如ではなく実施上の課題が示唆されます。

フレイル評価は、潜在的に有効な治療を差し控えるために使用されるべきではなく、むしろ患者中心のケアを促進するツールとして使用されるべきです。治療の目標は、生理的予備能を増加させ、頑健性（ストレス要因からの損傷を最小化）とレジリエンス（損傷の修復）を構築し、ストレス要因を予防または軽減することです。

フレイルに基づいた臨床診療アプローチ

フレイルの概念は、臨床実践に有用な枠組みを提供し、臨床医が加齢関連健康状態の転帰とリスクを予測し、エビデンスに基づいた介入を標的とし、臨床管理決定を調整するのに役立ちます。高齢者のフレイルの程度を、健常から重度のフレイルまでの連続体で評価することで、老年医学的ケアの原則の適用が可能になります。

フレイルのない患者では、健康的な生活習慣、慢性疾患の管理、予防医療を通じて生理的予備能を増加させることにケアの焦点を当てるべきです。フレイルが疑われる場合、注意深い医学的評価または包括的高齢者評価により、誘因および増悪因子を特定するとともに、介入目標を決定すべきです。

収穫の高い臨床的標的には以下が含まれます：

• うつ病
• 貧血
• 低血圧
• 甲状腺機能低下症
• ビタミンB12欠乏症
• 不安定な医学的状態
• 有害薬物事象

フレイルは治療リスクに対する脆弱性を高めるため、治療には日常的ケアをより安全にすることが含まれるべきです。治療は患者の健康優先事項に合わせ、治療負担と望まないケアを軽減すべきです。ポリファーマシーの最小化と潜在的に不適切な薬剤の回避が重要である一方、運動などの一部の治療はフレイル患者に大きな利益をもたらす可能性があります。

予後モデルにフレイルを組み込むことで余命推定が改善され、がん検診に関する決定を導くのに役立ちます。日常生活の維持、社会的つながり、資源の動員などの個別化された対処戦略は、フレイルの制限にもかかわらず患者がセルフケアを行うのを助けることができます。

フレイルが進行するにつれ、ケア計画へのアドヒアランスを確保し、健康管理と日常活動を支援するために、社会的支援がますます重要になります。ワクチン接種と家庭環境の調整は、回避可能なストレス要因の予防に役立ちます。終末期フレイルの者を特定することは、予測不能な機能低下パターンにより困難な場合があります。

フレイルに対する有効な介入

無作為化比較試験のメタアナリシスとシステマティックレビューからの研究は、単一の異常を標的とする介入よりも、複数の生理学的システムに影響を与える介入の方が効果的である傾向があることを示しています。運動と包括的高齢者評価はフレイルを軽減する有効性が実証されている一方、ホルモン療法は一貫した利益を示していません。

地域在住高齢者に対して、以下のいくつかの介入が陽性効果を示しています：

• 運動プログラム 通常、有酸素運動と筋力強化を週1～4回、各30～60分行う
• 経口栄養補助 単独または運動との併用
• 包括的高齢者評価 と多職種介入
• ヨガと太極拳 移動能力、筋力、日常生活動作を向上させながら転倒リスクを減少させる

入院中の高齢患者において、経口栄養補助を併用した運動療法はFriedのフレイル表現型を改善する可能性がある。しかし、最近の病院ベースの運動プログラムの試験結果は一貫しておらず、入院期間、院内死亡率、30日再入院率、施設入所率の有意な減少を示さないものもある。

包括的な薬剤レビューと有害または不必要な薬剤の減量または中止による薬物療法の最適化は、死亡リスクと機能低下を減少させる可能性がある。ビタミンD、n-3脂肪酸、性ホルモン、または成長ホルモンの補充療法は、フレイル状態、身体的機能、または日常生活動作にほとんど効果を示していない。

限界と課題

フレイル治療に関する現在の理解にはいくつかの限界がある。ほとんどの生物学的研究は前臨床段階であり、これらの知見がヒトにどのように適用されるかは不確かである。臨床試験は規模が小さく、対象集団が不均一で、スクリーニングツール、介入方法、アウトカム指標が統一されておらず、エビデンスの質が低い。

対照試験と日常診療との間での介入効果の不一致は、有効性の欠如ではなく実施上の課題を示唆している。プライマリケアにおける定期的なフレイルスクリーニングの利益は確立されていないが、腫瘍学や外科などの高リスク状況では価値が示されている。

評価方法の変更や欠損項目リストの違いにより、異なるフレイルツールの結果を比較することは困難な場合がある。この変動性は、特に術前評価のような状況特異的健康状態を測定する際に、一貫しない評価につながる可能性がある。

終末期フレイルの患者を特定することは、機能低下の予測不可能なパターンにより依然として困難である。これらの患者はしばしばFriedのフレイル表現型の5つの特徴すべてを示し、欠損蓄積フレイル指数が0.70に近いか、または日常生活動作支援に完全に依存している。

患者への推奨事項

現在のエビデンスに基づき、患者と介護者向けの実践的な推奨事項を以下に示す：

1. 定期的な身体活動：有酸素運動と筋力強化活動を週1～4回、1回30～60分行う
2. バランスの取れた栄養：適切なタンパク質摂取を確保し、医療提供者から推奨された場合は栄養補助を検討する
3. 包括的高齢者評価：高齢者ケアの訓練を受けた医療専門家による評価を受け、個別化された治療計画を作成する
4. 薬剤レビュー：不必要なまたは有害な薬剤を排除するため、すべての薬剤を医師と定期的に確認する
5. 社会的関与：健康管理を支援するため、社会的つながりと支援体制を維持する
6. 予防医療：ワクチン接種を最新の状態に保ち、フレイル状態に基づいた個別化されたがん検診について相談する
7. 在宅安全：家庭環境の調整により転倒リスクを低減し、安全な生活空間を確保する