若年性特発性関節炎の理解：病型、治療法、そして新たな希望

目次

• 若年性特発性関節炎とは
• JIAの分類と疫学
• 診断と鑑別診断
• 一般的な治療アプローチ
• 少関節型JIA
• 多関節型JIA
• 付着部炎関連関節炎
• 乾癬性若年性関節炎
• 全身型JIA
• 主な合併症と経過観察
• 今後の方向性と研究
• 情報源

若年性特発性関節炎とは

若年性特発性関節炎（JIA）は、小児期に発症する慢性炎症性関節疾患の総称です。「特発性」は原因不明であることを、「関節炎」は関節の炎症を意味します。2000年代以前は、この疾患は重篤な経過をたどることが多く、診断された子どもの25～40％が中等度から重度の症状を経験し、関節破壊や変形、機能障害など生涯にわたる合併症を引き起こしていました。

JIAの治療環境は、1999年以降の新たな抗炎症薬や生物学的疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARD）の登場により劇的に変化しました。これらの先進的な治療法により、かつてJIA患者に多く見られた関節障害や機能障害は大幅に減少しています。本稿では、JIAのさまざまな病型、治療法、そして最新の研究が患者にもたらす希望について解説します。

JIAの分類と疫学

JIAは比較的頻度の高い小児慢性疾患ですが、正確な発生率と有病率は不明です。研究方法や地域、対象集団の人種・民族構成によって推定値が大きく異なるためです。現時点で最も信頼性の高いデータによると、欧州および北米では小児10万人あたり約30例の有病率ですが、他の地域ではより高い可能性があります。

研究者は約20年前に国際リウマチ学会連合（ILAR）が開発した分類システムを用いて、患者を明確なカテゴリーに分類しています。このシステムは研究と治療の標準化に役立っています。主なJIAのカテゴリーは以下の通りです：

• 少関節型JIA（症例の40～50％）：4関節以下が侵される
• リウマトイド因子陰性多関節型JIA（症例の15～20％）：5関節以上が侵される
• リウマトイド因子陽性多関節型JIA（症例の5％）：特定の抗体が存在する多関節侵襲
• 付着部炎関連関節炎（症例の9～19％）：腱が骨に付着する部位の炎症を伴う
• 乾癬性若年性関節炎（症例の2～5％）：乾癬に関連する関節炎
• 全身型JIA（症例の10～20％）：発熱を含む全身症状を伴う

これらの病態の生物学的理解が進んだことから、分類システムの見直しが提案されていますが、新しいシステムはまだ最終化および検証段階にあります。

診断と鑑別診断

JIAの診断は時に困難です。疾患に特異的な決定的な検査がないため、医師は注意深い評価プロセスを通じてJIAに似た他の疾患を除外しなければなりません。JIAの臨床症状は、患者の年齢と特定のJIAカテゴリーによって異なり、遺伝子、エピジェネティクス、環境および感染曝露の複雑な相互作用を反映しています。

JIAと診断する前に除外すべき疾患には以下が含まれます：

• 感染症：細菌性心内膜炎、化膿性関節炎、細菌性骨髄炎、各種ウイルス感染症（パルボウイルス、EBウイルス、B型肝炎ウイルス、風疹ウイルス、チクングニアウイルス）、ライム関節炎
• 感染後疾患：急性リウマチ熱、連鎖球菌感染後反応性関節炎、その他の反応性関節炎
• 腫瘍性疾患：急性白血病、神経芽腫、リンパ腫、組織球症、良性/悪性骨および滑膜腫瘍
• その他の自己免疫疾患：全身性エリテマトーデス、混合性結合組織病、シェーグレン症候群、若年性皮膚筋炎、各種血管炎、サルコイドーシス、炎症性腸疾患関連関節炎、セリアック病
• 自己炎症性疾患：単遺伝子性周期性発熱症候群、非細菌性骨髄炎
• 非炎症性疾患：外傷（事故および虐待による）、過使用症候群、骨端症、過可動性症候群
• 骨疾患：無腐性骨壊死、離断性骨軟骨炎、骨格異形成症、ビタミン欠乏症
• 原発性免疫不全症：各種先天性免疫異常
• 疼痛増幅症候群：若年性線維筋痛症、複合性局所疼痛症候群1型

一般的な治療アプローチ

JIAの治療は、1999年以降に開発された新薬によって革新されました。非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）は筋骨格痛の緩和に一般的に使用されますが、大多数の患者では従来型合成DMARD、生物学的DMARD、新しい標的合成DMARD、またはこれらの併用によるより先進的な治療が必要です。

全身性グルココルチコイド（ステロイド）は、重症JIA患者におけるDMARD療法開始時の一時的な「ブリッジ療法」として以外は一般的に避けられます。現代の治療戦略は、炎症の早期制御と持続的抑制を達成し、追加の関節侵襲、関節損傷、非関節性合併症、疾患再燃を予防することを目指しています。

腫瘍壊死因子（TNF）阻害薬は、大多数のJIAカテゴリーで疾患活動性を減少させることが示された最初の生物学的DMARDでした。最近では、各JIAカテゴリーに関与する異なる生物学的経路に基づいて、さらに標的を絞った治療法が開発されています。これには以下が含まれます：

• 全身型JIAに対するインターロイキン-1およびインターロイキン-6阻害薬
• 付着部炎関連関節炎に対するインターロイキン-17阻害薬

限局性疾患では、初期治療として局所関節内または眼内グルココルチコイド療法が適切な場合があります。特定の治療アプローチは、臨床研究および専門家によって開発された合意ガイドラインに基づいています。

少関節型JIA

少関節型JIAはJIAの中で最も一般的なカテゴリーで、全症例の40～50％を占めます。この型は、疾患発症後6か月間で4関節以下が侵されることを特徴とします。主に1～5歳の女児に発症し、しばしば抗核抗体（ANA）—細胞核の内容物を標的とする自己抗体—が陽性となります。

少関節型JIA患者の約50％は単関節炎（単一関節のみの関節炎）で発症し、最も一般的に膝関節が侵されます。疾患経過は大きく異なります：

• 患者の50％は持続性少関節型経過をたどり、4関節以下が侵され、薬剤不要の寛解達成の可能性が高い
• 残りの50％は疾患発症6か月後に進展型少関節型JIA（5関節以上が侵される多関節炎）を発症し、寛解達成の可能性が低い

手関節または足関節の早期侵襲、および赤血球沈降速度（炎症を測定する血液検査）の上昇は、進展型少関節型JIA発症リスクの増加と関連しています。慢性前部ブドウ膜炎（眼球中層の炎症）と呼ばれる重篤な合併症が、少関節型JIA患者全体の30％に発症します。

第一選択治療は通常、関節内グルココルチコイド注射を含み、これにより炎症を抑え関節および骨損傷を予防できる可能性があります。これらの注射が症状制御または合併症予防に失敗した場合、従来型合成DMARD（メトトレキサートなど）に生物学的DMARD（TNF阻害薬など）を併用または単独で投与することが一般的です。

多関節型JIA

多関節型JIAには主に2つの型があります：リウマトイド因子陰性および陽性です。リウマトイド因子陰性多関節型JIAはJIA症例の15～20％を占めます。発生率は1～3歳でピークに達し、8歳以降再びピークを示します。大多数の患者は女児で、4関節以上が侵される関節炎を呈します。

少関節型JIA患者と同様に、6歳未満のリウマトイド因子陰性多関節型JIA患者は慢性前部ブドウ膜炎発症の高危険群です。ANA検査は最大50％の患者で陽性となりますが、リウマトイド因子検査は定義上陰性です。多くの患者は再燃または慢性の疾患経過をたどります。

新しい分類提案では、進展型少関節型JIA、リウマトイド因子陰性多関節型JIA、および成人血清反応陰性関節リウマチは、臨床的、生物学的、遺伝的類似性から連続体上に存在すると考えられています。治療は通常、診断後早期にメトトレキサートなどの従来型合成DMARDから開始されます。

従来型合成DMARDが2～3か月以内に効果がない場合、生物学的DMARD（通常TNF阻害薬）が追加されます。3～6か月後も疾患制御が達成されない場合、従来型合成DMARDを継続しながら標的合成DMARDまたは異なる生物学的DMARDに変更されることがあります。

リウマトイド因子陽性多関節型JIAはJIA症例のわずか5％を占め、9歳未満の小児では稀です。診断にはリウマトイド因子陽性検査が必要です。抗シトルリン化蛋白抗体（ACPA）がしばしば存在し、ANA検査も陽性となる場合があります。

この型は未治療の場合、成人のリウマトイド因子陽性およびACPA陽性関節リウマチと同様に侵襲的かつ破壊的となる可能性があります。関節外病変（リウマトイド結節など）が発生することがあります。治療アプローチはリウマトイド因子陰性多関節型JIAと類似していますが、予後不良のため従来型合成DMARDおよび生物学的DMARDによる早期治療がより頻繁に開始されます。

付着部炎関連関節炎

付着部炎関連関節炎は、付着部炎—腱および靭帯が骨に付着する部位の炎症—の存在によって定義されます。このカテゴリーはJIA症例の9～19％（東アジアおよび東南アジアの一部では最大33％）を占めます。付着部炎と末梢関節の滑膜炎はしばしば共存し、膝蓋骨周囲および踵骨付着部が最も頻繁に侵されます。

この病態は若年性脊椎関節炎および若年性強直性脊椎炎を含むスペクトラム上に存在します。女児より男児に多く、6歳以前は稀です。症候性軸関節病変（仙腸関節炎—仙腸関節の炎症—炎症性脊椎疾患、またはその両方）が40～60％の患者に発症し、通常思春期に発生します。

特に、MRIにより、発症時に無症候性の仙腸関節炎が患者の30%に認められています。HLA-B27陽性（特定の遺伝的マーカー）は、より重症な疾患経過、仙腸関節炎、若年性強直性脊椎炎、および急性前部ぶどう膜炎と関連します。

NSAIDsは通常、症状緩和に有効であり、制御不良の付着部炎に対してはスルファサラジンまたはTNF阻害薬が使用される場合があります。仙腸関節炎が存在する場合、生物学的DMARD（通常はTNF阻害薬）による治療を開始すべきです。インターロイキン-17阻害薬は、TNF阻害薬に反応しない疾患に対して使用される場合があります。

乾癬性若年性特発性関節炎（JIA）

乾癬性JIAは二峰性の年齢分布を示し、発症のピークは2～4歳と10歳以降に認められます。女性対男性の比率は、若年発症では約3:1であるが、高年齢発症ではほぼ1:1となります。この病型はJIA症例の2～5%を占め、成人の乾癬性関節炎に相当する小児期の疾患です。

臨床像は多岐にわたります。一部の小児は少関節型JIAに類似した関節炎で発症するが、他の症例では付着部炎関連関節炎に類似した特徴を示します。多くの症例で関節炎が乾癬の皮膚所見に先行するため、診断が困難となる場合があります。爪の変化（点状陥凹、爪甲剥離—爪床からの爪の剥離）および指趾炎（腫脹した「ソーセージ様」指趾）が特徴的な所見です。

治療アプローチは少関節型およびリウマトイド因子陰性多関節型JIAと同様ですが、付着部炎の存在により追加の標的治療が必要となる場合があります。他のJIAカテゴリーと同様に、ぶどう膜炎のリスクから定期的な眼科スクリーニングが推奨されます。

全身型若年性特発性関節炎（JIA）

全身型JIAは、ヨーロッパ、アメリカ、カナダではJIA症例の10～20%を占めますが、アジア、ラテンアメリカ、アフリカ、中東ではより一般的であるようです。他のJIAカテゴリーとは異なり、全身型JIAは男女同等に影響を及ぼし、あらゆる年齢で発症し得ますが、1～5歳間でやや頻度が高いです。

この病型は、以下の顕著な全身症状を特徴とします：

• 高熱（しばしば39°Cを超える）
• 通常は発熱に伴って出現するサーモンピンク色の発疹
• 漿膜炎（臓器を覆う膜の炎症）
• 肝脾腫（肝臓および脾臓の腫大）
• リンパ節腫脹（腫れたリンパ節）
• 著明に上昇した炎症マーカーを含む重大な検査異常

全身型JIAは、生物学的機序において他のJIAカテゴリーと根本的に異なり、主として自己免疫疾患ではなく自己炎症性疾患です。生命を脅かす合併症、特にマクロファージ活性化症候群（MAS）—医学的緊急事態である重篤な高炎症状態—と関連します。

治療は、全身性炎症を駆動する特定のサイトカインを標的とするインターロイキン-1およびインターロイキン-6阻害薬により革命的な進歩を遂げました。これらの生物学的製剤は全身型JIAの小児の転帰を劇的に改善しましたが、多くの患者では疾患コントロールを維持するために長期療法が必要です。

主な合併症と経過観察

JIAの全カテゴリーにわたっていくつかの重篤な合併症が発生する可能性があり、注意深いモニタリングと管理が必要です。慢性前部ぶどう膜炎は特に懸念されます。初期には無症状であることが多いが、未治療の場合、永続的な視力障害を引き起こす可能性があります。この合併症は、少関節型JIA患者の約30%に発症し、他のカテゴリー、特に若年で抗核抗体（ANA）陽性の女児でも一般的です。

定期的な眼科スクリーニング（高リスク患者では3～6か月ごと）が早期発見と治療に不可欠です。骨格変形は別の重要な懸念事項であり、特に顎関節（TMJ）の罹患が一般的で、顔面非対称や咀嚼困難を引き起こす可能性があります。

成長障害は、疾患自体および治療、特に慢性のグルココルチコイド使用から発生する可能性があります。骨粗鬆症（骨密度の低下）は別の潜在的な合併症であり、可能な場合には十分なカルシウム/ビタミンD摂取および荷重運動による骨の健康への注意が必要です。

「治療不要の寛解」の概念は、多くのJIA患者にとって未だ達成が困難であり、大部分は成人期まで継続的なケアを必要とします。思春期の患者が小児から成人リウマチ科医療へ移行するのを支援する移行プログラムは、この重要な期間を通じて疾患コントロールを維持するためにますます重要となっています。

今後の方向性と研究

JIAの研究は急速に進歩を続けており、国際的な共同ネットワークが知識と治療開発の加速に重要な役割を果たしています。現在の研究は以下のいくつかの重要な領域に焦点を当てています：

• 精密医療アプローチ： 広範なカテゴリーではなく、個々の生物学的特性に基づいた治療の調整
• バイオマーカーの発見： 疾患経過、治療反応、および合併症を予測できる測定可能な指標の同定
• 治療中止戦略： 寛解を達成した患者において、いつ、どのように安全に薬剤を減量または中止するかの決定
• 長期転帰： 小児期発症関節炎およびその治療の成人期への影響の理解
• 新規治療標的： 特定の炎症経路をより精密に標的とする薬剤の開発

過去20年間のJIA治療の著しい進歩は、継続的な研究がこれらの慢性疾患を有する小児の転帰と生活の質をさらに改善するという希望をもたらします。永続的な障害をしばしば引き起こした疾患から、通常は十分にコントロール可能な疾患への変貌は、現代小児科学における偉大な成功物語の一つです。

情報源

原記事タイトル： 若年性特発性関節炎（Juvenile Idiopathic Arthritis）
著者： Christy I. Sandborg, M.D., Grant S. Schulert, M.D., Ph.D., Yukiko Kimura, M.D.
掲載誌： The New England Journal of Medicine, 2025;393:162-74
DOI： 10.1056/NEJMra2402073

この患者向け記事は、The New England Journal of Medicineに原本掲載された査読付き研究に基づいています。源資料からすべての重要な知見、データポイント、臨床情報を維持しつつ、複雑な医学的概念を患者と家族が理解しやすい言葉に翻訳しています。