男性乳がんはまれながらも重篤な疾患であり、全乳がん症例の約1%を占めます。2018年には米国で約2,500例の新規診断が報告されました。女性乳がんとの共通点はあるものの、男性乳がんには明確な生物学的特徴があり、その99%がエストロゲン受容体陽性でホルモン感受性が高く、発症年齢の平均も67歳と高めです。治療アプローチは、男性特有の研究データが限られていることから、主に女性を対象とした研究結果を基に構築されています。しかし近年、遺伝子解析やゲノム検査の進歩により、男性患者に対する個別化医療の実現が着実に進展しています。
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男性の乳がん：患者のための包括的ガイド
目次
疫学とリスク因子
男性の乳がんは比較的まれで、全乳がん症例の約1％を占めます。2018年には、米国で約2,500人の男性が新たに診断され、約500人がこの病気で亡くなると推定されました。発生率は時間とともに有意に増加しており、1975年の男性10万人あたり0.85例から、2011年には1.43例に上昇しました。
男性の生涯リスクは約1,000人に1人で、女性の8人に1人と比べて低くなっています。男性は一般的に女性より高齢で診断され、平均年齢は67歳（女性は62歳）です。黒人男性は非ヒスパニック系白人男性よりリスクが高く、第一度近親者に乳がんの病歴がある場合、リスクは2倍になります。
男性乳がんの特定のリスク因子には以下があります：
- 遺伝子変異：BRCA2変異（症例の4-16％）、BRCA1変異（症例の0-4％）
- 中等度リスク遺伝子：CHEK2、PALB2など
- 放射線被曝：特に原爆研究で用量反応関係が確認されています
- ホルモン因子：エストロゲン高値（最高四分位群ではリスクが2.47倍）
- 医学的状態：クラインフェルター症候群（47,XXY核型、リスク50倍）、肝疾患、睾丸異常、肥満、女性化乳房
臨床症状と評価
多くの男性は、乳頭の後ろにできる無痛のしこり（乳輪後腫瘤）に最初に気づきます。その他の症状には、乳頭の陥没、出血、皮膚潰瘍、腋窩リンパ節の腫れなどがあります。乳がんと間違えられやすい状態として、乳腺組織の良性肥大である女性化乳房が挙げられます。
がんが疑われる場合、年齢に応じた画像検査が推奨されます。25歳未満では超音波検査が第一選択となり、25歳以上ではマンモグラフィが優先され、結果が不明瞭な場合に超音波が用いられます。マンモグラムでは、男性乳がんは乳頭後部に位置する不規則で針状（スピキュレーテッド）の腫瘤として現れることが多いです。
認知度の低さと定期検診プログラムの不足から、男性はしばしば進行した状態で受診します。腫瘍の平均サイズは女性より大きく（20mm対15mm）、リンパ節転移もより頻繁に見られます（42％対33％）。疑わしい所見はすべてコア生検で確認する必要があります。
病理学的特徴
定期検診がないため、男性乳がんの約10％しか非浸潤性乳管癌（DCIS）として早期に発見されません。大部分（90％）は浸潤癌で、浸潤性乳管癌が最も一般的です。
男性乳がんは女性と比べて以下の生物学的特徴があります：
- 99％がエストロゲン受容体陽性（女性は83％）
- 97％がアンドロゲン受容体陽性（女性は61％）
- HER2陽性は9％のみ（女性は17％）
- 浸潤性小葉癌は1-2％（女性は12％）
- 三重陰性は1％未満
遺伝子研究により、男性乳がんは女性とは異なる変異パターンを持つことが明らかになっています。DNA修復遺伝子の変異が多く、女性に多いPIK3CAやTP53の特定変異は少ない傾向があります。
予後と生存率
全体的に、男性の生存率は女性よりわずかに低いですが、年齢と病期を考慮すると差はほとんどなくなります。診断時の年齢が高く、加齢に伴う健康問題も生存率に影響します。
病期別の5年生存率は以下の通りです：
- 病期I：87％
- 病期II：74％
- 病期III：57％
- 病期IV：16％
黒人男性は白人男性より予後が悪い傾向がありますが、保険や収入を考慮すると差は縮まります。生存率は男女ともに改善していますが、男性では改善のペースが遅いです。
男性乳がん患者は二次がんのリスクも高まります：
- 二次乳がん（リスク約2％未満）
- 悪性黒色腫
- 小腸、直腸、膵臓、前立腺がん
- リンパ造血系がん
治療アプローチ
男性専用の無作為化試験はないため、治療は女性の研究に基づいて適応されます。外科的には乳房切除術が一般的で、早期がんで乳房温存手術を受ける男性は18％のみです。ただし、放射線療法を併用した乳房温存療法は同等の生存率と良好な美容結果をもたらすことが示されています。
放射線療法は過小使用される傾向にあり、病期Iの男性で乳房温存手術後に受けるのは42％のみです。リンパ節陽性症例では、観察研究に基づき、乳房切除術後の放射線療法が有益と考えられます。
化学療法と標的療法は再発リスクの高い男性に提供され、女性のガイドラインに準じます。病期IIリンパ節陽性の男性31人を対象とした小規模研究では、化学療法により良好な長期成績が得られました：5年生存率80％、10年65％、20年42％。
Oncotype DX（21遺伝子再発スコア検査）などのゲノム検査は男性にも有用ですが、いくつかの違いがあります：
- 高再発スコア（≥31）の男性は12％（女性7％）
- 低スコア（<11）の男性は34％（女性22％）
- 高スコア男性の5年生存率は81％（女性94.9％）
遺伝子検査とカウンセリング
強い遺伝的要素を考慮し、すべての診断男性は遺伝カウンセリングと検査を検討すべきです。BRCA2変異は4-16％、BRCA1変異は0-4％に認められます。BRCA2変異保有者の生涯リスクは70歳までに6.8％、BRCA1は1.2％です。
National Comprehensive Cancer NetworkはBRCA変異保有男性に以下を推奨しています：
- 35歳から乳房自己検診の指導
- 年次臨床乳房検査
- 前立腺がん検診の検討（BRCA2保有者は45歳から）
その他、CHEK2（特定変異でリスク10倍）やPALB2（症例の1-2％）などの中程度リスク遺伝子もあります。遺伝カウンセリングは適切な検診とリスク管理戦略の決定に役立ちます。
研究の限界
本レビューは、男性乳がんの理解にはいくつかの重要な限界があることを強調しています。最大の限界は、男性専用の前向き研究や臨床試験の不足です。治療推奨のほとんどは女性の研究から外挿されたもので、生物学的差異を考慮していない可能性があります。
疾患のまれさから、研究は小規模または単一施設の遡及的データに依存しがちで、最適な治療アプローチについて確定的な結論を導くのが困難です。さらに、長期転帰データ、特に新しい治療やゲノム検査に関するデータは限られています。
多くの研究は患者集団の多様性に欠けており、結果の一般化が制限される可能性があります。乳がん研究における男性の過小表現は知識の重大なギャップを生んでおり、専用の研究努力が必要です。
患者への推奨事項
現在のエビデンスに基づき、男性は乳房の健康に関心を持ち、変化があれば医療機関に相談すべきです。具体的な推奨事項は以下の通りです：
- 変化に注意する：しこり、乳頭の変化、痛みがあれば速やかに報告
- 自身のリスクを知る：個人または家族歴がある場合は遺伝子検査を議論
- 専門医療を求める：男性乳がんの経験がある施設での治療を検討
- 全てのオプションを議論する：手術（乳房温存を含む）、放射線、化学療法、内分泌療法について相談
- 遺伝子検査を検討する：すべての患者が遺伝カウンセリングを議論
- ゲノム検査について尋ねる：化学療法の決定に再発スコア検査を活用
- 経過観察を続ける：再発と二次がんのモニタリングを定期実施
男性乳がんはまれですが、早期発見時には治療可能です。積極的に健康管理し、適切な医療を受けることが転帰を大きく改善します。
情報源
原記事タイトル： Breast Cancer in Men
著者： Sharon H. Giordano, M.D., M.P.H.
掲載誌： The New England Journal of Medicine, 2018年6月14日
DOI： 10.1056/NEJMra1707939
この患者向け記事は、The New England Journal of Medicineのピアレビュー研究に基づいています。元のデータ、統計、知見をすべて保持しつつ、患者と介護者に向けてわかりやすく編集されています。