本総説では、心筋炎（心筋の炎症）が、自然に軽快する軽度の症状から生命を脅かす心不全まで、幅広い臨床像を呈しうることを解説する。本疾患は最も頻繁に一般的なウイルス感染によって引き起こされるが、薬剤、自己免疫疾患、あるいはまれな炎症性疾患に起因することもある。主な知見として、大多数の患者は完全に回復する一方、一部は慢性心不全を発症し、特定の臨床的特徴が心筋生検や免疫抑制療法などの専門的治療を要する患者の同定に有用であることが示されている。

心筋炎の理解：原因、症状、治療法の選択肢

目次

• はじめに：心筋炎とは
• 心筋炎の定義と診断
• 症状と臨床像
• 一般的およびまれな原因
• 体内での心筋炎の発症機序
• 診断的アプローチと検査
• 予後と臨床転帰
• 治療戦略と管理
• 現在の知見の限界
• 患者への推奨事項と次のステップ
• 情報源

はじめに：心筋炎とは

心筋炎は、全年齢層の患者に影響を及ぼしうる心筋の炎症性疾患である。本総説では、本疾患が極めて多様な症状を呈することを解説する。具体的には、治療を要さず自然軽快する軽度の呼吸困難や胸痛から、心原性ショックや死亡に至る重症例まで幅広い。最も重大な長期的合併症は、心臓が拡大し機能が低下する拡張型心筋症に伴う慢性心不全である。

心筋炎の大多数は一般的なウイルス感染に起因するが、特定の型は他の病原体、薬物毒性反応、過敏症反応、あるいは巨細胞性心筋炎や心臓サルコイドーシスなどのまれな炎症性疾患から発症しうる。予後と治療アプローチは基礎原因によって大きく異なり、臨床医は専門検査（心内膜心筋生検を含む）への紹介の必要性を判断するために、臨床的および血行動態的データを慎重に評価しなければならない。

心筋炎の定義と診断

心筋炎診断の標準的なダラス病理基準は、通常染色された心筋組織切片上で、心筋細胞壊死（ミオサイトネクローシス）の有無にかかわらず、炎症性細胞浸潤が認められることを要求する。しかし、これらの基準には、病理医間の解釈のばらつき、予後的価値の欠如、炎症が斑状で小さな生検検体では見逃されうるというサンプリングエラーに起因する感度の低さなど、いくつかの限界がある。

これらの限界から、抗CD3、抗CD4、抗CD20、抗CD68、抗ヒト白血球抗原などの表面抗原に対する細胞特異的免疫ペルオキシダーゼ染色を用いた代替的な病理学的分類が生まれた。これらの免疫染色法は、従来法よりも高い感度を提供し、より優れた予後情報をもたらしうる。

新たな研究は、非侵襲的な心臓磁気共鳴画像法（MRI）が心筋生検に伴うリスクなしに代替診断法を提供しうることを示唆している。心筋炎病変は、心臓MRI上の異常信号領域と密接に相関することが示されている。心内膜心筋生検などの侵襲的検査の価値に関するコンセンサスの欠如と、疑われる心筋炎による軽度急性拡張型心筋症患者の一般的に良好な予後と相まって、生検は特定の治療可能な疾患の発見の可能性に基づいて考慮すべきであるとの推奨がなされている。

臨床病理学的基準は、劇症型リンパ球性心筋炎と急性リンパ球性心筋炎の鑑別に有用であり、純粋な病理学的分類を超えた予後上有用な情報を提供する。劇症型リンパ球性心筋炎は通常、心血管症状および血行動態不全の2週間以内にウイルス症状を伴う明確な発症を特徴とするが、一般的に予後は良好である。対照的に、急性リンパ球性心筋炎はしばしば明確な発症と血行動態不全を欠くが、死亡または心臓移植の必要性に至ることがより多い。

症状と臨床像

心筋炎は極めて多様な症状を呈するため、診断が困難である。急性心筋炎は、数週間から数ヶ月持続する症状を有する患者において、非虚血性拡張型心筋症として初めて診断されることが頻繁にある。その表現型は、無症候性疾患（明らかな症状を示さない）から突然死まで多岐にわたり、以下のような様々な症状を含む：

• 新規発症の心房または心室性不整脈（異常心調律）
• 完全房室ブロック（電気的伝導障害）
• 正常冠動脈を伴う急性心筋梗塞様症候群

心臓症状は多様で、疲労感、運動耐容能低下、動悸、心前部痛、失神などを含みうる。急性心筋炎の胸痛は、随伴する心膜炎（心臓外膜の炎症）または時に冠動脈攣縮に起因しうる。

発熱、筋肉痛、呼吸器または消化器症状を伴うウイルス性前駆症状は心筋炎と古典的に関連付けられるが、報告される症状は大きく異なる。急性または慢性心筋炎が疑われる3,055名の患者をスクリーニングした欧州の炎症性心疾患の疫学と治療に関する研究では：

• 72%が呼吸困難を有した
• 32%が胸痛を有した
• 18%が不整脈を有した

大多数の研究は、男性患者における心筋炎のわずかな優位性を報告しており、これは女性における自然なホルモン変動が免疫応答に保護的に作用するためである可能性がある。小児は成人よりも重度に発症することが多く、より劇症型（突発的かつ重度）の症状を示す。この広範な症状スペクトラムのため、臨床医は多くの心臓症候群の鑑別診断において心筋炎を考慮しなければならない。

一般的およびまれな原因

ウイルス性およびウイルス感染後心筋炎は、急性および慢性拡張型心筋症の主要な原因であり続けている。血清疫学的および分子生物学的研究は、1950年代から1990年代にかけての心筋炎の集団発生にコクサッキーウイルスB型を関連付けてきた。心筋生検検体で検出されるウイルスのスペクトラムは時代とともに変化してきた—1990年代後半にはコクサッキーウイルスB型からアデノウイルスへ、そしてより最近では米国とドイツからの報告によるとパルボウイルスB19および他のウイルスへと。

日本および米国での血清学的研究では、C型肝炎ウイルスも心筋炎および拡張型心筋症と関連付けられている。その他多くのウイルスが心筋炎とよりまれに関連付けられており、エプスタイン・バールウイルス、サイトメガロウイルス、ヒトヘルペスウイルス6型などが含まれる。ウイルスと心筋炎を結びつけるこれらの数多くの観察から、ウイルス関連心筋症患者における抗ウイルス療法の継続的な治療試験が行われている。

ウイルス以外にも、他の感染性原因を考慮すべきである：

• ライム病（ボレリア・ブルグドルフェリによる）は心筋炎を引き起こしうる。特に、流行地域への渡航歴やダニ咬傷の既往、特に房室伝導異常を有する患者において
• トリパノソーマ・クルージ感染（シャーガス病）は、中南米の農村部で急性心筋炎または慢性心筋症として発症しうる。時に特定の電気的伝導異常を伴う
• HIV感染患者では、剖検時における最も一般的な心臓所見として心筋炎が認められ、その頻度は50%以上である

薬物誘発性過敏症反応および全身性好酸球増多症候群は、原因薬剤の中止または基礎疾患の治療にしばしば反応する特定の心筋炎を引き起こしうる。多数の薬剤が関与しており、一部の抗けいれん薬、抗生物質、および抗精神病薬などが含まれる。

好酸球性心筋炎は、心筋内への主として好酸球の浸潤を特徴とし、好酸球増多症候群、チャーグ・ストラウス症候群、癌、寄生虫感染症などの全身性疾患に伴って発生しうる。急性壊死性好酸球性心筋炎と呼ばれるまれだが侵襲的な型は、急性発症と高い死亡率を有する。

2つの特発性疾患は特に注意を要する：

• 巨細胞性心筋炎は、死亡または心臓移植の必要性が高い急性疾患であり、自己免疫疾患、胸腺腫、薬物過敏症と関連する
• 心臓サルコイドーシスは、慢性心不全、拡張型心筋症および新規の心室性不整脈、または標準治療に反応しない心ブロックを有する患者において疑うべきである

体内での心筋炎の発症機序

ウイルス性および自己免疫性心筋炎の分子発症機序に関する情報の大部分は、ヒト研究ではなく動物モデルに由来する。これらのモデルでは、ウイルスは特定の受容体と共受容体を介して心筋細胞またはマクロファージ内に入る。例えば、ヒトコクサッキー・アデノウイルス受容体は、コクサッキーウイルスB型およびアデノウイルス2型と5型の侵入点として機能する。

自然免疫応答は、感染時の早期宿主防御に不可欠である。ウイルスおよび特定の宿主タンパク質は、組織損傷を有する患者において、Toll様受容体およびパターン認識受容体を介する機序を通じてこの応答を引き起こしうる。心筋炎の発症には、樹状細胞のToll様受容体シグナル伝達における鍵となるタンパク質であるMyD88が必要である。

コクサッキーウイルスB型感染は、マクロファージ上のToll様受容体4をアップレギュレートし、抗原提示細胞の成熟を刺激し、炎症性サイトカインの放出を導き、制御性T細胞機能を減少させる。自然免疫応答の6〜12時間後に発生する、タイプ1ヘルパーT（Th1）およびタイプ2ヘルパーT（Th2）サイトカインの産生増加は、心筋症の発症と関連する。

CD4陽性Tリンパ球は、実験的自己免疫性心筋炎における心臓損傷の主要な媒介因子である。CD4陽性およびCD8陽性T細胞の両方が、コクサッキーウイルスB型心筋炎モデルにおいて重要である。自己抗原に対する親和性が低い循環T細胞は通常無害であるが、大量の自己抗原で刺激されると免疫介在性心疾患を引き起こしうる。

様々な心臓抗原に対する自己抗体は、疑われるまたは確定したリンパ球性心筋炎および拡張型心筋症において一般的である。連鎖球菌M蛋白とコクサッキーウイルスB型は心筋ミオシンとエピトープを共有しており、交差反応性抗体はこの抗原模倣の結果生じうる。ウイルス排除後、心筋ミオシンは慢性心筋炎において持続的な抗原源を提供し、自己免疫機序を通じて持続的な炎症を刺激しうる。

診断的アプローチと検査

心損傷のバイオマーカーは、急性心筋炎患者の少数で上昇するが、診断の確定に有用でありうる。トロポニンIは心筋炎診断において高い特異度（89%）を有するが、感度は限られている（34%）。臨床的および実験的データは、急性心筋炎において、心筋トロポニンIの上昇がクレアチンキナー酶MBの上昇よりも一般的であることを示唆している。

いくつかの血清学的および画像バイオマーカーは、不良な臨床転帰と関連している。例えば、比較的高値のFasリガンドおよびインターロイキン-10の血清レベルは死亡リスクの増加を予測する可能性があるが、これらの測定法は臨床的に広く利用可能ではない。

急性心筋炎では、心電図は非特異的なST部分およびT波異常を伴う洞性頻脈を示すことがある。時に、変化は急性心筋梗塞に類似し、ST部分上昇、ST部分下降、および病的Q波を含む可能性がある。心膜炎は心筋炎に合併して珍しくない。

心エコー検査は通常、心機能障害を示し、しばしば左室拡大を伴う。区域性壁運動異常または冠動脈分布に一致しない灌流欠損は、非感染性疾患である心臓サルコイドーシスや不整脈原性右室心筋症などでも認められることがある。

予後と臨床転帰

心筋炎の真の発生率は、認識されたリスクと広く受け入れられた感度の高い組織学的基準の欠如のため心筋生検がまれにしか使用されないことから、依然として不明である。しかし、ウイルスゲノムは弁膜症や虚血性心筋症の患者よりも慢性拡張型心筋症患者の心臓組織により一般的であり、ウイルス性心筋炎が社会においてかなりの疾病負荷をもたらすという概念を支持している。

心筋炎は突然死および小児期心肌症の重要な原因である。小児心筋炎に関する最近の長期研究では、診断後6～12年経過して子供が死亡したり慢性拡張型心筋症のために心臓移植を必要としたりするとき、最大の負荷が明らかになる可能性があることが示された。

予後は心筋炎のタイプによって大きく異なる：

• 劇症型リンパ球性心筋炎は、症状および血行動態障害の2週間以内にウイルス前駆症状を伴う明確な発症を有するが、一般的に予後は良好である
• 急性リンパ球性心筋炎は、明確な発症および血行動態障害を欠くことが多いが、死亡または心臓移植の必要性に至ることがより多い
• 巨細胞性心筋炎は、死亡または心臓移植の必要性が高いという不良な予後を有する
• 大多数の患者は、心筋炎が疑われる軽度の急性拡張型心筋症を有し、短期の後遺症がほとんどなく解決する比較的軽度の疾患である

特定の臨床手がかりは、皮疹、発熱、末梢好酸球増多、または最近開始された薬剤との時間的関連を含む、不良な転帰のリスクが高い患者を特定するのに役立つ。

治療戦略と管理

心筋炎の治療は原因と重症度によって異なる。一般的な支持療法が治療の基礎を形成し、以下を含む：

• 標準的な薬剤による心不全症状の管理
• 不整脈のモニタリングと治療
• 重症例では、静注強心剤または機械的循環補助

特定のタイプの心筋炎に対して、標的アプローチには以下が含まれる：

• 過敏性心筋炎：原因薬剤の同定と中止、および可能ならコルチコステロイドの使用
• 巨細胞性心筋炎：免疫抑制療法、ただし心臓移植が必要となる可能性が高く予後は不良のままである
• 心臓サルコイドーシス：生検で確定した症例に対するコルチコステロイド
• ライム心筋炎：適切な抗菌薬療法

進行中の臨床試験では、ウイルス関連心筋症に対する抗ウイルス療法および炎症性形態に対する免疫抑制を調査中である。実験モデルにおけるTリンパ球の顕著な役割は、顕著な自己免疫特徴を有する重症ヒト心筋症における抗T細胞療法の理論的根拠を支持している。

心筋炎の小児では、コルチコステロイドまたは静注免疫グロブリン（IVIG）の使用が考慮される可能性があるが、エビデンスは依然として限られている。

現在の知識の限界

いくつかの重要な限界が、心筋炎の理解と治療に影響を与えている。第一に、ダラス病理基準は病理医間で解釈に大きなばらつきがあり、予後的価値が限られている。サンプリングエラーによる低感度は、いくつかの症例が完全に見逃される可能性があることを意味する。

心臓移植および生存に関する予後データは、劇症型および急性リンパ球性心筋炎の両方がまれな病態であるため、比較的少数の患者に限定されている。分子病態発生に関するほとんどの情報は、ヒト組織研究ではなく齧歯類モデルおよび単離細胞系から得られており、患者ケアへの直接的な応用が制限される。

心筋生検がまれにしか実施されないため、社会における心筋炎の真の発生率は不明である。血清疫学データは、エンテロウイルスの異所性効果により解釈が困難である。これは、他のコクサッキーウイルスB型株に対する既往抗体反応を引き起こす可能性がある。

さらに、エンテロウイルス、アデノウイルス、パルボウイルスB19を含む「心親和性」ウイルスによる感染の大多数が心筋症を引き起こさない理由は不明のままであり、病原性の重要な遺伝的および環境的決定因子が完全には理解されていないことを示唆している。

患者への推奨事項と次のステップ

心筋炎の可能性を疑う場合、またはその状態と診断された場合、考慮すべき重要なステップを以下に示す：

1. すぐに医療機関を受診する – 胸痛、著明な呼吸困難、動悸、または失神を経験した場合、特にこれらの症状がウイルス性疾患に続発する場合
2. 医療提供者に完全な薬剤歴を提供する – いくつかの薬剤が過敏性心筋炎を引き起こす可能性があるため
3. ダニ咬傷、ライム流行地域への旅行、または他の感染性原因への潜在的な曝露の履歴を共有する
4. 心血管専門医による定期的なフォローアップを受ける – 心筋炎は初期回復後も長期的な結果をもたらす可能性があるため
5. 新たな症状を速やかに報告する – 疲労、運動耐容能の低下、または心リズム異常を含む
6. 医師と相談する – 心臓MRIまたは心筋生検などの高度な検査のために専門家への紹介が状況に適切かどうか

心筋炎と診断された患者にとって、処方された治療と活動制限の遵守が極めて重要である。軽症例の大多数の患者は完全に回復するが、一部は継続的な管理を必要とする慢性心不全を発症する可能性がある。臨床試験への参加は、重症または治療抵抗性の病態を有する患者の選択肢となり得る。

出典情報

原記事タイトル： 心筋炎
著者： Leslie T. Cooper, Jr., M.D.
掲載誌： The New England Journal of Medicine
日付： 2009年4月9日
巻号： 360;15
ページ： 1526-1538

この患者に優しい記事は、世界をリードする医学雑誌の一つに掲載された包括的な医学レビューからのピアレビュー研究に基づいている。原著は、ミネソタ州ロチェスターのメイヨークリニック循環器内科の専門家によって執筆された。