目次
- 要約と推奨事項
- 術前補助療法の紹介
- 治療目標
- 医学用語の理解
- 患者選択基準
- 治療前評価プロセス
- 術前補助治療オプション
- 治療後評価と管理
- 腋窩（わきの下）の管理
- 特別な考慮事項
- 患者への臨床的意義
- 研究の限界
- 情報源
術前補助療法の紹介
術前補助療法とは、手術の前に実施する乳がんの全身治療を指します。通常は化学療法を含みますが、特定の患者では術前内分泌療法も検討されています。もともと進行がんに用いられていましたが、現在では手術可能な乳がん患者にも広く検討されるようになりました。
この治療順序の目的は、手術前に全身的にがんに対処することです。これにより、治療への反応を評価でき、その後の治療計画に役立ちます。ここでの説明は、American Joint Committee on Cancer（AJCC）病期分類第8版に基づいています。
治療目標
非転移性浸潤性乳がんに対する全身療法は、遠隔再発リスクを減らすことを目的としますが、手術前に実施する場合には以下のような特有の目標があります：腫瘍を縮小させること（病期低下）、および治療反応から得られる情報を今後の判断に活かすことです。
腫瘍が縮小すると、乳房や腋窩の手術範囲を小さくできる可能性があります。これにより、乳房温存手術が可能になったり、美容的な結果が改善されたり、リンパ浮腫などの合併症を減らせたりします。研究によると、術前化学療法により乳房温存手術の割合が49%から65%に増加します。
術前補助療法はまた、全身治療の効果を評価する機会も提供します。治療後に残存する浸潤がんの有無や程度は、特にトリプルネガティブ乳がん（TNBC）とHER2陽性乳がんで、再発リスクを強く予測します。さらに、このアプローチにより、治療反応や抵抗性に関連するバイオマーカーを特定するための腫瘍標本や血液サンプルを研究に活用できます。
術前補助療法が生存率を改善するかもしれないという当初の期待にもかかわらず、無作為化試験では、手術前後で同様の治療を行った場合の死亡率に差はないことが示されています。1983年から2002年に実施された10試験（4,756人対象）の大規模分析では、15年遠隔再発率（両群38%）と乳がん死亡率（両群34%）が同一であることが確認されました。
医学用語の理解
治療方針の決定には、臨床的病期と病理学的病期の両方が用いられます。主な用語は以下の通りです：
- 術前補助療法後の病理学的病期には「y」を付けて表記します（例：ycTN、ypTNまたはypTNM）
- 病理学的完全奏効（pCR）とは、乳房および採取した腋窩リンパ節に浸潤がんが残存しない状態を指します（ypT0/is ypN0）
- 非浸潤がんが残存していても、浸潤がんがなければ遠隔再発リスクには影響しません
患者選択基準
外科医と内科腫瘍医の相談を通じて、術前補助療法の適応を判断します。対象となり得る患者は以下の通りです：
- 局所進行乳がん（病期III、T3またはT4病変） — 初期切除が困難で、遠隔再発リスクが高いため
- 選択された早期乳がん（病期IまたはII） — 腫瘍が大きい、または位置の問題で乳房温存手術が難しい場合
- トリプルネガティブまたはHER2陽性がん — 小さながん（T1c）でも対象となり、残存病変の有無が追加治療の判断材料になります
- 限局したリンパ節転移（cN1） — 腋窩リンパ節を縮小させ、広範囲な郭清を回避できる可能性があります
- 一時的に手術が行えない患者 — 妊娠中や抗凝固療法が必要な場合など
ホルモン受容体陽性・HER2陰性がんに対する術前補助療法の意義は明確ではありません。化学療法でpCRが得られることは稀（10-15%未満）ですが、腫瘍を十分に縮小させ乳房温存を可能にすることがあります。
治療前評価プロセス
術前補助療法開始前には、病理を確認し病状を詳細に評価します：
腫瘍評価では、組織診と受容体状態（エストロゲン受容体、プロゲステロン受容体、HER2）を確認します。生検時に腫瘍内にマーカークリップを留置し、手術時の目印とします。
画像検査で治療前の病状を記録します。超音波で腫瘍サイズを確認するのが一般的ですが、乳房MRIは多発病変の評価に有用です（特に高濃度乳房の場合）。病期I/IIでは通常CTやPET/CTは行いませんが、病期IIIや炎症性乳がんでは実施します。
リンパ節評価では、全患者で腋窩の触診を行います。触知可能なリンパ節には超音波ガイド下の針生検（FNAまたはCNB）を実施します。触知不能な場合には腋窩超音波を行い、異常所見があれば生検します。FNAの偽陰性率は20-25%、CNBはやや低くなります。
生検で転移が確認されたリンパ節には、治療後の同定を容易にするためマーカーを留置します。前向き研究では、マークしたリンパ節を切除するとセンチネルリンパ節生検の偽陰性率が10.1%から1.4%に低下します。
術前補助治療オプション
化学療法が標準的な術前アプローチですが、ホルモン受容体陽性患者では内分泌療法が適する場合もあります。
治療選択はがんのサブタイプによります：
- HER2陰性がん — 個々の状況に応じた化学療法レジメン
- HER2陽性がん — 化学療法と併せてHER2標的薬を投与
ホルモン受容体陽性患者で化学療法と内分泌療法のいずれを選ぶかは、年齢、併存疾患、病期、腫瘍グレード、受容体発現の強さ、増殖指数（Ki-67や遺伝子発現プロファイルなど）を総合して判断します。
治療後評価と管理
確定手術は、術前補助療法終了後3-6週間以内（患者が治療の副作用から回復した時点）に行います。治療後評価には、触診と初期病状を最もよく反映した画像検査を行います。
触診、画像（マンモグラフィ、超音波、MRI）、病理所見の一致度は、腫瘍の反応パターンによって様々です。対称的な縮小から、微小病変が残存しているにもかかわらず画像上消失している場合まであります。
乳房温存の禁忌がある患者や乳房切除術を希望する患者では、繰り返しの画像検査は不要な場合があります。PETスキャンは残存病変の評価には感度が不十分です。
腋窩（わきの下）の管理
術前補助療法後の腋窩管理は、治療前のリンパ節状態、生検結果、治療後の臨床的所見によって決まります：
治療前リンパ節陰性：術前補助療法前または途中で転移の証拠がない患者には、治療後センチネルリンパ節生検（SLNB）を行います。16研究（1,456人）のメタ分析では、同定率96%、偽陰性率6%でした。
SLNBは通常、乳房手術と同時に行います。術中迅速診断で転移が確認された場合、同一手術中に腋窩リンパ節郭清（ALND）を行う可能性があることを患者に説明します。
- 治療後SLNBが陰性（ypN0）の場合、追加の腋窩治療は不要です
- 陽性（ypN+）の場合、通常は腋窩リンパ節郭清が推奨されます
特別な考慮事項
治療前のSLNB実施例：一般的には推奨されませんが、術前補助療法前にセンチネルリンパ節生検が行われた場合、その結果は治療後の管理に影響します。陽性リンパ節が切除されていると、治療反応を完全に評価できません。
不良反応または進行：術前補助療法中に疾患が進行したり副作用が強い場合には、化学療法の変更や早期の手術移行など個別の対応が必要です。
COVID-19パンデミックへの対応：感染リスクと治療必要性のバランスを考慮し、治療プロトコルを調整する場合があります。
患者への臨床的意義
術前補助療法には以下のような利点があります：
- 乳房温存率の向上：術前化学療法により、乳房温存手術の適用率が49%から65%に増加します
- 腋窩手術の合併症低減：リンパ節転移が消失すると、郭清の代わりにセンチネルリンパ節生検が可能となり、リンパ浮腫のリスクを減らせます
- 治療の個別化：治療反応が予後情報となり、その後の治療計画の調整に役立ちます
- 早期の全身治療：潜在的な微小転移に早く対処できます
ただし、術前療法は局所再発リスクの軽度上昇（15年局所再発率：術前療法21.4% vs 術後療法15.9%）と関連することを理解しておく必要があります。これは主に乳房温存手術の適用が増えたためです。
研究の限界
術前療法に関するデータを解釈する際、以下の限界点に留意してください：
- 多くの研究で、旧版の病期分類が使用されています
- メタアナリシスに含まれる試験の多くは、現在の治療が確立される前（1983–2002年）に開始されました
- リンパ節評価の偽陰性率は、FNAで20-25%、CNBでやや低めです
- 画像と病理所見の一致度は、腫瘍反応の多様性のため中程度です
- 術前療法と術後療法の生存率を比較する新たな無作為化試験の実施は困難です
出典情報
原題: 乳癌の術前治療の一般原則
著者: William M Sikov, MD, FACP, FNCBC; Judy C Boughey, MD, FACS; Zahraa Al-Hilli, MD, FACS, FRCSI
セクション編集者: Harold J Burstein, MD, PhD
副編集者: Sadhna R Vora, MD; Wenliang Chen, MD, PhD
文献レビュー更新時期: 2021年2月
トピック最終更新日: 2021年2月10日
この患者向け記事は、エビデンスに基づく臨床意思決定支援リソースであるUpToDateの査読済み研究に基づいています。内容は医学的助言、診断、または治療の代わりとなるものではありません。医学的な質問や状態については、常にかかりつけの医師の助言を求めてください。
