非アルコール性脂肪性肝疾患の理解：診断、リスク、治療 （注：タイトルは「非アルコール性脂肪性肝疾患の理解：診断、リスク、治療」の日本語訳です。HTMLタグは保持されています。）

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非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）は、欧州の成人の約25％に影響を及ぼし、肥満や2型糖尿病との関連が指摘されています。主な特徴として、単純な脂肪蓄積（脂肪肝）は比較的一般的ですが、患者の10～25％は危険な炎症状態である非アルコール性脂肪肝炎（NASH）へ進行し、そのうち20％は生命を脅かす線維症や肝硬変を発症します。診断には、血液検査や超音波検査（中等度から重度の脂肪変性に対して85％の精度）、FibroScanなどの高度な画像診断が用いられますが、リスク評価のゴールドスタンダードは依然として肝生検です。重要な点として、生活習慣の改善による体重の7％減少は、肝臓の健康を大幅に改善することが示されています。

非アルコール性脂肪性肝疾患の理解：診断、リスク、治療

目次

NAFLDとは何か、なぜ重要なのか

非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）は、西洋諸国で最も頻度の高い慢性肝疾患です。肝細胞内への脂肪蓄積（肝重量の5％以上に影響）から始まり、有意なアルコール摂取がない場合に発生します。世界的な肥満や2型糖尿病の増加と密接に関連しており、将来的には肝移植の主要な原因となることが予測されています。

この疾患は明確な段階を経て進行します：初期の脂肪蓄積（脂肪肝）、続いて炎症（非アルコール性脂肪肝炎：NASH）、瘢痕化（線維症）、そして最終的には永久的な損傷（肝硬変）や肝がんへ至ります。特に、NAFLDは独立して心血管疾患のリスクを高めるため、早期診断と治療が極めて重要です。心血管疾患は、この患者集団における主要な死因となっています。

NAFLDの有病率

NAFLDは欧州成人の約25％に影響を及ぼしています。高危険群ではその割合が劇的に上昇します：

  • 肥満患者の63％
  • 2型糖尿病患者の50％
  • 高血圧または高コレステロール患者の50％

遺伝的要因も関与しており、約20％の人がPNPLA3 I148M変異を持ち、脂肪処理酵素の機能を妨げることで肝脂肪蓄積を倍増させます。肥満、糖尿病、高血圧などの複数の代謝リスク因子を併せ持つことは、重度のNAFLD進行の可能性を著しく高めます。

NAFLDの病期：脂肪蓄積から肝不全まで

NAFLDは、以下のような予測可能な段階を経て進行します：

  1. 脂肪肝： 無害な脂肪蓄積（肝細胞の5％以上が影響）。
  2. NASH： 炎症と細胞損傷（脂肪肝症例の10～25％で発生）。
  3. 線維症： 瘢痕組織の形成（NASH患者の20％で発生）。
  4. 肝硬変： 肝不全につながる重度の瘢痕化（少数例に影響）。

各段階はリスクを増大させます：NASHでは肝細胞が風船様に膨化し死滅し、線維症では血流を阻害する硬い瘢痕組織が形成されます。肝硬変に至ると、肝臓は縮小し表面が凹凸となり、肝がんや死亡のリスクが劇的に高まります。

NAFLDの診断：症状と血液検査

NAFLDはしばしば無症状です。診断には、肝脂肪の確認とともに、過剰なアルコール摂取や肝炎などの他の原因を除外する必要があります。主なアプローチは以下の通りです：

  • 血液検査： 従来のALT（アラニントランスアミナーゼ）閾値は高すぎるため、患者の80％は正常な肝酵素値を示します。改訂された上限値は男性30 IU/L、女性19 IU/Lが推奨されます。
  • メタボリックシンドロームのスクリーニング： 肥満、糖尿病、高血圧、脂質異常症の有無を確認します。
  • スコアリングシステム：
    • 脂肪肝指数（BMI、腹囲、血中トリグリセリドを使用）
    • NAFLD肝脂肪スコア（メタボリックシンドロームマーカーとインスリンレベルを使用）—スコア＞0.640は脂肪肝を示し、感度84％

すべての患者に対して、肝炎、自己免疫疾患、鉄過剰症などを除外するための包括的な肝スクリーニングが必要です。

肝脂肪検出のための画像検査

画像検査は非侵襲的に脂肪蓄積を確認します。手法によって精度とアクセシビリティが異なります：

  • 超音波検査： 中等度から重度の脂肪肝（肝脂肪＞30％）に対して感度85％の第一選択検査。軽度の脂肪肝を見逃す可能性や操作者依存性が課題です。CAP（制御減衰パラメータ）などの高度な技術により検出能が向上します。
  • CTスキャン： 中等度から重度の脂肪を検出しますが、被曝リスクがあり、軽症例では信頼性が低いです。
  • MRI技術： 最も精度が高く、MR分光法（MRS）やMRI-PDFF（プロトン密度脂肪分画）は軽度の脂肪蓄積も検出可能ですが、高価で時間がかかります。

単一の方法は完璧ではなく、超音波は安全性とコストの面から初期スクリーニングに、MRIは複雑な症例に限定して使用されます。

危険な炎症（NASH）の識別

炎症性肝損傷であるNASHの検出は、疾患の進行を把握する上で極めて重要ですが、現状では：

  • 日常診療で信頼性の高い血液検査や画像手法は確立されていません。
  • リスクはメタボリックシンドロームとともに上昇し、肥満と糖尿病を併せ持つ患者が最も高危険群です。
  • 肝生検がゴールドスタンダードであり、風船様細胞や炎症の有無を直接評価します。

多パラメータMRIなどの新技術が期待されています。肝炎症・線維化（LIF）スコアは複数の指標を組み合わせてNASHを評価しますが、大規模研究での検証が待たれます。

肝瘢痕（線維症および肝硬変）の検出

線維化の病期分類は不可欠です。進行した瘢痕化（ステージF3-F4）は肝不全や死亡リスクを大幅に高めます。非侵襲的オプションには以下があります：

  • 血液ベースのスコア：
    • NAFLD線維化スコア：＞0.676は進行線維症を示す
    • FIB-4スコア：＞2.67は重度の瘢痕化を示唆
    • ELF（拡張肝線維化）テスト：≥10.51は進行した疾患を示す
  • 画像ツール：
    • FibroScan（一過性弾性計測）：＞7.6 kPaは線維症；＞13 kPaは肝硬変を示唆
    • ARFI（音響放射力インパルス）：1.63 m/s = 線維症；1.94 m/s = 肝硬変

肥満はFibroScanの精度を低下させ、BMI＜25では失敗率1％であるのに対し、BMI＞40では42％に跳ね上がります。すべての検査は「グレーゾーン」の結果に課題があり、2～3年ごとの反復検査が必要です。

肝生検が必要な場合

限界はあるものの、生検は以下の状況で不可欠です：

  • 診断的不確実性（例：異常検査所見ながら原因不明）
  • 非侵襲的検査で結論が出ない高線維化リスク症例
  • 臨床試験における薬物効果のモニタリング

生検は肝臓のごく一部（約1/50,000）しかサンプリングせず、偽陰性のリスクがあります。また、侵襲的で高価であり、反復モニタリングには不向きです。

治療：生活習慣変更が第一の防御策

減量はNAFLD治療の基本です：

  • 体重の7％減少は、一貫して肝組織像を改善し—脂肪、炎症、風船様細胞を減少させます。
  • 利益は肝臓を超え、血糖コントロールの改善、血圧低下、脂質プロファイルの改善にも及びます。

現時点でNAFLD specificallyにFDA承認された薬物はありませんが、GLP-1作動薬などの糖尿病治療薬が有用となる可能性があります。臨床試験はNASH改善を目指す薬剤に焦点を当てていますが、生活習慣介入が実証済みの第一選択治療です。

患者にとっての意味

肥満、糖尿病、またはメタボリックシンドロームがある場合、肝酵素が正常でもNAFLDのスクリーニングを受けるべきです。早期発見は進行防止に役立ちます：

  • 線維化の病期分類は極めて重要：進行した瘢痕化には専門的ケアとがん検診が必要です。
  • 心血管リスクは高く：NAFLDは独立して心疾患や脳卒中のリスクを増加させます。
  • 減量は有効：適度な体重減少（5～10％）は転帰を大幅に改善します。

現在の知見の限界

NAFLDケアには以下のような重要な課題が残されています：

  • NASHを検出する確立された非侵襲的検査がなく、生検への依存を強いられます。
  • スコアリングシステム（FIB-4、NAFLD線維化スコア）は患者の25～30％で不明確な結果をもたらします。
  • 肥満では画像精度が低下：FibroScanはBMI＞40の患者の42％で失敗します。
  • 遺伝的リスクの活用不足：PNPLA3検査はまだ日常的には実施されません。

患者のための行動ステップ

エビデンスに基づき、患者は以下を実践すべきです：

  1. スクリーニングを要求： 肥満、糖尿病、またはメタボリックシンドロームがある場合—症状がなくても。
  2. 減量を優先： 食事と運動により体重の7～10％減少を目指します。
  3. 線維化病期分類を主張： 瘢痕化リスク評価のため、FIB-4、ELF、またはFibroScan検査を要求します。
  4. 完全な代謝検査を実施： 血糖、血圧、コレステロールを積極的に管理します。
  5. 生検を議論： 検査所見が決定的でない場合や進行が疑われる場合。

情報源

原記事タイトル： 非アルコール性脂肪性肝疾患の診断と治療
著者： Erica Jennison, Janisha Patel, Eleonora Scorletti, Christopher D Byrne
ジャーナル： Postgraduate Medical Journal (2019;95:314-322)
DOI： 10.1136/postgradmedj-2018-136316
この患者向け記事は査読付き研究に基づいています。