本総説では、卵巣および卵管病変が比較的一般的であり、閉経前患者の最大35%、閉経後患者の17%に認められることを示しています。本稿では、超音波検査、CA-125などの血液検査、および慎重な評価を通じて、医師がこれらの腫瘤を良性または潜在的に悪性と判断する方法について詳述しています。主な知見として、多くの卵巣癌が実際には卵管に由来すること、および専門的な画像分類システムが93%の感度で癌リスクを判定するのに有用であることが挙げられます。
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卵巣・卵管病変の理解：患者向けガイド
目次
はじめに：なぜ重要なのか
卵巣や卵管の病変（まとめて「付属器」と呼ばれます）は、多くの女性の人生において見られる、驚くほど一般的な所見です。研究によると、閉経前女性の最大35％、閉経後女性の17％に発生します。完全に良性のものから悪性のがんまで、さまざまな状態が含まれます。
医師が付属器の腫瘤を発見した場合、主に3つの目標があります：緊急手術が必要かどうかの判断、がんの可能性の評価、そして妊孕性やホルモン温存に関する患者の希望を尊重した治療計画の立案です。このガイドは、医療専門家がこれらの病態をどのように評価し治療するかを理解する助けとなります。
女性生殖器の基礎解剖
卵巣は卵巣窩という部位に位置し、通常は灰白色をしています。20代で最大サイズ（約4cm×2.5cm）に達し、閉経時までにアーモンド大程度まで徐々に小さくなります。
各卵巣は子宮につながる卵管に隣接しています。両器官の血液供給と神経は子宮卵管間膜組織にあり、子宮動脈と卵巣動脈の両方から血管を受けています。これらの支持構造は両器官に共通するため、医師は問題評価時に「付属器」としてまとめて考えます。
卵巣は生殖に不可欠なホルモンと卵子を産生する、非常に動的な器官です。3つの主要な組織型を含み、それぞれが異なる種類の腫瘍を発生させる可能性があります：
- 表層上皮 - 卵巣腫瘍の大部分を発生させる
- 性索間質 - ホルモン分泌腫瘍や線維性腫瘍を形成する
- 原始生殖細胞 - さまざまな良性および悪性の胚細胞腫瘍に発展する
卵管には筋層と粘膜層の両方があり、いくつかの細胞型があります。重要なことに、研究により卵巣に最も近い卵管采端が、以前は卵巣で始まると考えられていた多くの漿液性腺癌の起源点であることが明らかになりました。
この発見は、予防手術を受けたBRCA遺伝子変異保有女性の研究から得られました。これらの女性の2～10％は、卵巣が正常に見える場合でも卵管に早期がんが認められました。これらの漿液性卵管上皮内癌は、高度漿液性腺癌全体の38～62％を占め、通常の検査では見逃される可能性があります。
この重要な発見により、医療機関では現在、リスク低減手術時にSEE-FIM（卵管采端の連続切片による詳細検査）と呼ばれる特別な検査プロトコルを用いた卵管の完全切除を推奨しています。現在、婦人科腫瘍医の約91％がこの推奨に従っていますが、一般産婦人科医では41％のみです。
付属器病変の評価方法
医師が付属器腫瘤を発見した場合、常に3つのグループのいずれかに分類します：良性、悪性、または境界悪性（低悪性度潜在性を示す）。確定診断には実際の組織が必要ですが、医師はほぼ常にこれらの腫瘍の生検を避けます。腹腔内にがん細胞が広がるリスクがあるためです。
評価プロセスでは、年齢や臨床症状を考慮し、3つの主要なツールを使用します：病歴と身体診察、検査所見、そして最も重要な画像検査です。
緊急手術の必要性評価
最初かつ最も重要なステップは、緊急手術が必要かどうかの判断です。緊急状況には以下が含まれます：
- 卵巣捻転（卵巣が自身でねじれる状態）
- 破裂した子宮外妊娠
- 悪性病変による腸閉塞
血行動態が不安定な場合、腹膜炎、または腸管や尿路閉塞の証拠がある患者は、緊急手術の可能性について救急科での評価が必要です。さらに、生殖年齢のすべての女性は、生命を脅かす内出血を引き起こす可能性のある子宮外妊娠を除外するため、妊娠検査を受ける必要があります。
病歴と身体診察
評価は年齢評価と家族歴から始まります。高齢は卵巣または卵管がんの単一最大の危険因子です。これらのがんの約20％は遺伝性遺伝子変異によるため、家族歴はがんリスク評価において極めて重要です。
医師は評価の一部として骨盤内診を行いますが、これらの検査には重大な限界があります。研究によれば、骨盤内診の付属器腫瘤検出感度は低く（15～36％のみ）、この感度は体重増加に伴って著しく悪化します。臨床医の経験も検出率を改善しません。
骨盤内診は良性と悪性の腫瘍の鑑別に特に不向きで、閉経前患者ではさらに顕著です（閉経後患者の59％に対し31％の感度）。しかし、骨盤内診は手術計画に貴重な情報を提供できます。例えば腫瘍が他の構造に固定されている感じがするかどうかなどです。
画像検査結果の理解
身体診察には限界があるため、骨盤超音波検査が付属器腫瘤評価の最も重要な画像ツールとなります。最初に依頼すべき放射線検査です。しかし超音波にもいくつかの限界があります：操作者間のばらつき、一部の患者での検査困難、卵巣捻転の確実な診断不能などです。
これらの限界にもかかわらず、付属器病変の評価において、経腟超音波の性能特性、安全性、費用効果を匹敵する他の画像アプローチはありません。
超音波分類システム
医師は超音波上の腫瘍の形態的特徴を使用してがんリスクを分類します。簡単に言えば、腫瘍が複雑に見えるほど、悪性である可能性が高くなります。
2つの有望な分類システムが医師のリスク評価を支援します：
IOTAシンプルルール（国際卵巣腫瘍解析）
このシステムは超音波所見を良性（B特徴）と悪性（M特徴）に分類し、各カテゴリーに5つの特徴があります：
-
良性特徴：
- 単房性囊胞（任意のサイズ）
- 充実成分なし、または7mm未満の充実成分
- 音響陰影の存在
- 10cm未満の平滑な多房性囊胞
- 血流なし
-
悪性特徴：
- 不規則な充実性腫瘍
- 腹水
- 4つ以上の乳頭状構造
- 10cmを超える不規則な充実性多房性腫瘍
- 非常に強いカラードプラ血流
B特徴のみ認められる腫瘍は良性可能性が高く、M特徴のみ認められる腫瘍は悪性とみなされます。特徴が混在するか明確に分類できない場合、腫瘍は不定とみなされます。IOTAルールは悪性過程の予測において93％の感度と81％の特異性を示します。
O-RADSシステム（卵巣付属器報告・データシステム）
この新しいシステムは、がんリスク評価のための5段階分類を提供します：
- カテゴリー2：経過観察または再画像検査で管理
- カテゴリー3：専門医への紹介
- カテゴリー4-5：婦人科腫瘍医の関与が必要
1,054個の付属器腫瘍を分析した検証研究では、304個の悪性腫瘍のうち300個がO-RADS 4または5に分類され、がん検出において98.7％の感度と83.2％の特異性を示しました。
追加画像オプション
MRI（磁気共鳴画像法）は超音波で不定に見える腫瘍に有用ですが、より高価であり、第一選択の画像検査としては適しません。MRIは不定病変を悪性として分類する際、81％の感度と98％の特異性を示します。
CT（コンピュータ断層撮影）は主に既知の卵巣がんの病期分類および転移や再発の評価に使用されますが、付属器腫瘍の初期評価では性能が劣ります。
血液検査と腫瘍マーカー
付属器腫瘍が発見された場合、生殖年齢のすべての女性は妊娠のスクリーニングを受けるべきです。感染や卵巣捻転が疑われる場合、全血球計算は管理の指針となり得ます。しかし、付属器腫瘍評価の最も重要な検査は血清腫瘍マーカー検査です。
CA-125検査
CA-125は卵巣病変において最も広く研究され、一般的に使用される腫瘍マーカーです。この大きな糖蛋白はさまざまな組織から分泌され、上皮性卵巣または卵管がんの女性の約80％で上昇します。
卵巣がん患者の治療反応モニタリングとして正式に承認されていますが、医師は特に閉経後女性において付属器腫瘍の分類を支援するため頻繁にCA-125検査を使用します。研究によれば、CA-125検査は閉経後女性におけるがん診断で69～87％の感度と81～93％の特異性を示し、超音波と組み合わせると性能が向上します。
しかし、CA-125検査には重要な限界があります：
- 転移性卵巣/卵管がんの女性の最大20％が正常CA-125値を示す
- 早期病期では信頼性が低い（I期がんでは感度25％程度）
- 閉経前女性では信頼性が低い
- 非漿液性上皮がん亜型では精度が低い
- 妊娠、子宮内膜症、炎症性腸疾患、腎不全など多くの良性状態で値が上昇する可能性がある
閉経後女性では、医師は一般にCA-125値が35U/mL以上で疑わしい腫瘍がある場合、婦人科腫瘍医への紹介を推奨します。閉経前女性では確立されたカットオフ値はありませんが、非常に高い値は懸念を引き起こすべきです。
その他の腫瘍マーカー
ヒトepididymis蛋白4（HE4）は卵巣がんの可能性を判定するために承認された別の腫瘍マーカーです。CA-125と同様の感度ですが、より優れた特異性を示します。HE4は2つの評価ツールに含まれます：
- ROMA（悪性リスクアルゴリズム） - CA-125、HE4、年齢を使用する非独占的なオンライン計算機
- Overaテスト - 5つのバイオマーカーを使用する商業用多変量指数アッセイ
OVA1と呼ばれる別のテストもこの目的でFDA承認されています。しかし、経済学研究によれば、これらの多様式テストは、不定または疑わしい病変のある女性を直接婦人科腫瘍医に紹介するよりも、より高価で効果が低いことが示唆されています。
治療アプローチ
医師が緊急手術の必要性がないと判断し、がんリスクを評価した後、治療方針の決定は患者の症状の有無、および手術、妊孕性温存、ホルモン産生に関する個人的な希望に依存します。
単純性囊胞
最も単純な病変は単純性単房性囊胞（単一の腔を有する囊胞）です。これらががんであることはほとんどありません。治療オプションには以下が含まれます：
- 定期的な経過観察
- 安定性を確認するための画像検査の繰り返し
- 症状を引き起こす場合や懸念される変化が生じた場合の外科的切除
アプローチは閉経状態、囊胞サイズ、患者の希望に基づいて異なります。
患者にとっての意義
この研究は、付属器腫瘍に直面する患者にとって、いくつかの重要な意義を持っています：
第一に、多くの卵巣がんが実際には卵管に由来するという理解が、予防戦略に革命をもたらしました。BRCA変異を有する女性は、婦人科手術の際にSEE-FIMプロトコルを用いた卵管全摘術について相談すべきです。
第二に、高度な画像分類システム（IOTAおよびO-RADS）の開発により、医師は低リスク病変に対して即時手術を行わずにがんリスクをより適切に層別化できるようになりました。これにより、不必要な処置を防ぎながら、高リスク症例が適切な専門医の診療を受けられるようになります。
第三に、患者は身体所見と血液検査の両方の限界を理解すべきです。骨盤内診は多くの腫瘍を見逃すことがあり、特に体格指数（BMI）の高い女性ではその傾向が強まります。CA-125検査には重大な限界があり、特に閉経前女性では多くの良性疾患で値が上昇する可能性があります。
最後に、この研究は治療が症状、がんリスク、妊孕性およびホルモン温存に関する個人的優先事項に基づいて個別化されるべきであることを強調しています。
研究の限界について
この総説は包括的な情報を提供していますが、いくつかの限界を認識すべきです：
IOTA simple rulesは主に経験豊富な臨床医がいる大規模医療センターで検証されました。経験の少ない術者がいる小規模施設では同等の性能を発揮しない可能性があります。
O-RADS分類システムは比較的新しく、初期データは優れた性能を示していますが、多様な医療環境でのさらなる検証研究が必要です。
閉経前女性については、良性と悪性の腫瘍を確実に区別する明確なCA-125カットオフ値が依然として存在せず、臨床的な課題となっています。
ROMAやOVA1などの多角的な検査は有望ですが、高価であり、専門医紹介と比較した臨床的利点は経済分析によると不確かです。
最後に、高リスク女性に対する卵管検査のSEE-FIMプロトコルは推奨されていますが、婦人科腫瘍医（91％）と一般産科婦人科医（41％）の間で採用率にばらつきがあります。
患者への推奨事項
この包括的な総説に基づき、患者への主な推奨事項は以下の通りです：
- リスク因子を理解する - 年齢は最も強いリスク因子ですが、卵巣・卵管がんの20％が遺伝性変異に由来するため、家族歴が極めて重要です。
- 適切な画像検査を選択する - 付属器腫瘍に対する最初の画像検査としては、精度、安全性、費用対効果の優れたバランスから経腟超音波検査を選択すべきです。
- CA-125結果を適切に解釈する - この検査には限界があることを理解してください。特に閉経前や子宮内膜症など値が上昇する病態がある場合には注意が必要です。
- 専門医紹介を考慮する - 複雑な腫瘍や懸念所見がある場合は、婦人科腫瘍医への紹介について相談してください。経済モデルでは、追加のバイオマーカー検査よりも効果的である可能性が示唆されています。
- 予防的オプションについて議論する - BRCA変異や強い家族歴がある場合は、SEE-FIMプロトコルを用いた卵管全摘術を含むリスク低減手術について医師と相談してください。
- 適切な医療を求める - 閉経後で疑わしい腫瘍があり、CA-125が35 U/mLを超える場合、現在のガイドラインでは婦人科腫瘍医による評価が推奨されています。
- 個人的優先事項を考慮する - 治療決定には、可能な限り妊孕性温存と自然なホルモン産生維持に関する希望を組み入れるべきです。
出典情報
原題： Lesions of the Ovary and Fallopian Tube
著者： Rachel C. Sisodia, M.D., and Marcela G. del Carmen, M.D., M.P.H.
掲載誌： The New England Journal of Medicine, 2022年8月25日
DOI： 10.1056/NEJMra2108956
この患者向け記事は、マサチューセッツ総合病院とハーバード医学大学院の査読付き研究に基づいています。すべての元データ、統計、臨床推奨事項を保持しながら、情報を患者が理解しやすい言葉に翻訳しています。