本総説では、PSA検査を用いた前立腺がん検診の有効性と課題を検証している。検診により13年間で1000人あたり約1.3人の前立腺がん死亡を予防できる一方、不必要な生検、過剰診断、治療に伴う副作用といった重大なリスクも伴うことが示されている。エビデンスによれば、低リスクがんに対しては積極的監視が適切な選択肢であるのに対し、手術や放射線治療といった確定的治療には尿失禁、勃起障害、腸管障害のリスクが伴う。本稿は、個々のリスク因子と患者の意向を踏まえた、医師と患者の十分な共有意思決定が検診の実施において不可欠であることを強調する。
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前立腺がん検診の理解：メリット、リスク、そして意思決定
目次
臨床的問題：前立腺がんの現状
前立腺がんは、現在、米国男性において（皮膚がんを除き）最も多く診断されるがんであり、がんによる死因の第2位となっています。2022年だけでも、推定26万8500人の男性が前立腺がんと診断され、約3万4500人がこの病気で亡くなりました。
この疾患は主に高齢の男性に影響を与え、発症率は70代で最も高く、死亡率は80代でピークに達します。人種間の格差も顕著で、非ヒスパニック系黒人男性は非ヒスパニック系白人男性に比べ、発症率が1.7倍、死亡率が2.1倍高くなっています。ヒスパニック系およびアジア系男性は、白人および黒人男性よりも発症率と死亡率が低い傾向にあります。
前立腺に限局した状態で早期に発見された場合、前立腺がんの10年生存率は約95%と極めて良好です。しかし、転移がある場合の5年生存率は約35%に急激に低下します。
PSA検査の歴史と課題
前立腺特異抗原（PSA）は、正常な前立腺細胞とがん化した細胞の両方から産生されるタンパク質です。FDAは1986年に既存の前立腺がん患者の経過観察目的で、その後1994年に50歳以上の男性における前立腺がん検出のためのスクリーニングツールとして、直腸診と併用する形でPSA検査を承認しました。
特筆すべきは、この承認が早期発見によって実際に患者の予後が改善されるという証拠がないまま行われた点です。1980年代後半にPSAスクリーニングが広く導入された結果、1990年代を通じて前立腺がんの発症率が急増し、2009年頃から減少に転じました。
同じ期間に、前立腺がんによる死亡率は1990年代初頭のピークから約50%減少し、その後は横ばい状態が続いています。研究によれば、この死亡率減少のうちスクリーニングによる効果は半分未満で、残りは治療法の進歩によるものとされています。
主要研究の知見
PSAスクリーニングの有効性を検証した大規模無作為化比較試験が複数実施されています：
欧州前立腺がんスクリーニング無作為化研究（ERSPC）では、55-69歳の16万2388人の男性を16年間追跡しました。スクリーニング群の男性は4年ごとにPSA検査を受け、生検の閾値は3.0 ng/mLと設定されました。この研究から以下の結果が得られました：
- 前立腺がんの診断数は、9年時点でスクリーニング群が90%多く、16年時点でも41%多かった
- 16年時点での前立腺がん死亡率の率比は0.80（95%信頼区間0.72-0.90）であった
- これはスクリーニングを受けた1000人当たり1.76人の前立腺がん死亡を予防したことに相当する
- 前立腺がん死亡を1人予防するためにスクリーニングを勧める必要があった人数は570人であった
英国PSA検査クラスター無作為化試験（CAP）では、55-69歳の41万9582人の男性を対象としました。介入群の男性のうち、実際に1回限りのPSAスクリーニングを受けたのは36%のみでした。10年追跡時点で：
- 前立腺がん診断数はスクリーニング群で19%多かった（率比1.19）
- 前立腺がん死亡率に有意差は認められなかった
- 死亡率は介入群で1000人年当たり0.30、対照群で0.31であった
米国前立腺・肺・大腸・卵巣（PLCO）試験では、55-74歳の7万6683人の男性を対象としました。この研究では限定的な利益しか確認されず、これは対照群の多くの男性も研究外でPSA検査を受けていたためと考えられます。
これらの試験に基づき、研究者は55-69歳の米国人男性1000人をスクリーニングすると、初期スクリーニング後の13年間で1.3人の前立腺がん死亡を予防できる可能性があると推定しています。
検診に伴うリスク
PSAスクリーニングには、患者が考慮すべきいくつかの重大なリスクがあります：
偽陽性結果： 偽陽性のPSA検査を受ける累積リスクは、数回のスクリーニング実施で10-15%と推定されています。約5%のスクリーニングが、不要な生検につながる偽陽性結果をもたらします。
生検の合併症： 前立腺生検には以下のリスクがあります：
- 感染（患者の5-7%で発生、1-3%で入院が必要）
- 医療的処置を要する直腸出血（約2.5%）
- 血尿（1%未満で発生）
- 尿閉または尿貯留
- 一時的な勃起障害
- 検査中の強い不快感
過剰診断： これは、スクリーニングで検出されたがんが、患者の生涯中に症状や死亡を引き起こさなかった場合に生じます。研究によれば、1985-2000年にスクリーニングで見つかった前立腺がんの23-42%が過剰診断であったと推定されています。
治療の副作用： 治療を受ける男性には、以下の合併症の可能性があります：
- 根治的前立腺摘除術：勃起障害と尿失禁のリスクが大幅に増加
- 放射線療法：腸機能障害と勃起障害の可能性
- ProtecT試験では、放射線療法は積極的監視と比較して腸機能の悪化がより顕著であった
陽性結果後の対応
PSA検査で高値（米国では通常4.0 ng/mL以上）が示された場合、いくつかの対応選択肢があります：
初期対応：
- 検査誤差を除外するためPSA検査を再実施
- PSA上昇の一時的要因（前立腺炎、良性前立腺肥大、最近の射精、激しい運動）を評価
- 感染症状がない限り抗生物質の投与は推奨されない
追加評価ツール： 生検に進む前に、以下の検査ががんリスク評価に有用です：
- PSA動態（経時的なPSA値の変化）
- 血液検査：Prostate Health Index、4Kscore Test
- 尿検査：PCA3検査
- Stockholm-3モデル（複数の因子を組み合わせた評価）
生検の手法：
- 標準的アプローチ：12コア超音波ガイド下系統的生検
- 新しいアプローチ：多パラメータMRI後の疑わしい部位への標的生検
- MRIガイド下生検は臨床的に意義のあるがんの検出精度を向上させ、誤分類を減少させる
- 前立腺イメージング報告・データシステム（PI-RADS）は病変を1-5点で評価し、3点以上では通常生検が行われる
共有意思決定のプロセス
前立腺がんスクリーニングでは、共有意思決定が極めて重要です。このプロセスには、患者と医師間での以下のようなオープンな議論が含まれます：
スクリーニングのメリット：
- 前立腺がん死亡率減少の可能性
- 進行がんの早期発見
- 陰性結果による安心感
スクリーニングのリスク：
- 不要な処置につながる偽陽性結果
- 生検に伴う合併症
- 過剰診断と過剰治療
- 治療による副作用（失禁、勃起障害）
患者固有の要因：
- 年齢と余命
- 前立腺がんの家族歴
- 人種と民族（黒人男性ではリスクが高い）
- 個人的な価値観と選好
- 不確実性への許容度と介入への選好
意思決定支援ツール—利益とリスクを理解するための資料—は、知識の向上や決断時の葛藤の軽減に役立ちます。研究によれば、これらのツールは患者の理解をある程度改善しますが、スクリーニングを受けるかどうかの最終判断を大きく変えるわけではありません。
現行の検診ガイドライン
専門機関は前立腺がんスクリーニングに関して様々な推奨を提示しています：
米国予防医学作業部会（USPSTF）：
- 55-69歳男性に対して個別化された意思決定を推奨
- スクリーニングには小さな利益がある一方、重大な害もあると指摘
- 70歳以上男性へのルーチンスクリーニングには反対
米国癌学会：
- 平均的リスクの男性には50歳でスクリーニングに関する議論を推奨
- 高リスク男性（黒人男性、家族歴のある者）には45歳での早期議論を推奨
- 最高リスク男性（若年発症の複数家族歴）には40歳でのさらに早期の議論を推奨
米国泌尿器科学会：
- 55-69歳男性への共有意思決定を推奨
- 高リスクの40-54歳男性への選択的スクリーニングを推奨
- 70歳以上または余命10-15年未満の男性へのルーチンスクリーニングには反対
すべての主要ガイドラインは、潜在的な利益と害についての議論なしにスクリーニングを行うべきではないと強調しています。
臨床的推奨事項
前立腺がんスクリーニングを検討している60歳男性に対して、以下のことをお勧めします：
1. 共有意思決定に参加する： 医師と詳しく話し合い、個人的なリスク要因、価値観、選好について議論してください。スクリーニングの潜在的なメリットとリスクの両方を確認しましょう。
2. 意思決定支援ツールを活用する： 前立腺がんスクリーニングの決定に特化した教育資料や支援ツールを求めましょう。これらのツールは複雑な得失を理解する助けになります。
3. 個人的なリスク要因を考慮する： 人種、家族歴、全体的な健康状態を判断材料に加えましょう。黒人男性や家族歴のある方は、より早期または頻回のスクリーニング議論のメリットを得られる可能性があります。
4. その後の流れを理解する： 陽性のスクリーニング結果は、再検査、生検、そしてがんが発見された場合の治療判断といった一連のプロセスの始まりに過ぎないことを認識しておきましょう。
5. すべての選択肢を知る： 積極的監視（即時の治療ではなく経過観察）が、スクリーニングで発見された低リスク前立腺がんに対する有効なアプローチであることを理解してください。
6. 余命を考慮する： 余命が10-15年未満の男性は、スクリーニングのメリットを得られる可能性が低い一方、害を被るリスクは依然としてあります。
研究の限界と不確実性
前立腺がんスクリーニングには、いくつかの重要な未解決課題が残されています：
積極的経過観察に関する疑問点: 低リスクがんに対する積極的経過観察の安全性は確立されているものの、以下の点については未解決の課題が残っています：
- 中リスク（グレードグループ2）がん患者のうち、治療を安全に延期できる層の特定
- 積極的経過観察期間中の最適なモニタリング方法
- 経過観察の判断を導く最良のバイオマーカー
- 経過観察から治療へ移行する適切な基準
スクリーニングの個別化: 人種、遺伝的リスクスコア、その他の要因に基づいたスクリーニングの個別化が、実際に予後の改善につながるかどうかは不明です。
MRI導入の課題: PSA値が高いにもかかわらずMRI所見に異常がない男性（特に過去に生検を受けたことのない場合）において、標準的生検を省略することの安全性については疑問が残されています。
長期予後: スクリーニングの判断や治療アプローチが極長期（15～20年以上）に及ぼす影響については、さらなる研究が必要です。
情報源
原題: Screening for Prostate Cancer
著者: Paul F. Pinsky, Ph.D., and Howard Parnes, M.D.
掲載誌: The New England Journal of Medicine, 2023年4月13日
DOI: 10.1056/NEJMcp2209151
本患者向け記事は、The New England Journal of Medicineの査読付き研究に基づいて作成されています。全ての原データ、研究結果、臨床的推奨事項を保持しつつ、教育を受けた患者が理解しやすい形で情報を提供しています。