本症例は、46歳男性が軽症COVID-19感染後に持続性関節炎と全身性発疹を呈したものである。マサチューセッツ総合病院での精査により、医師はこれらの症状が二次梅毒（自己免疫疾患を模倣しうる性感染症）に起因すると判断した。診断は特異的血液検査における高抗体価（RPR抗体価1:256）によって確定し、ペニシリン治療により症状は完全に消失した。この症例は、梅毒が他疾患に類似した多様な臨床像を示しうることを示唆しており、徹底的な検査の重要性を改めて浮き彫りにする。
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二期梅毒の理解：一般的な感染症が関節炎と皮膚症状を模倣する場合
目次
背景：本症例の重要性
本症例は、2017年から2021年にかけて米国で74%も増加した性感染症である梅毒が、関節リウマチやループスなどの自己免疫疾患に似た症状を呈することがある点で重要です。多くの患者と医師は、関節痛や発疹を評価する際に当初梅毒を疑わないため、診断と治療が遅れる可能性があります。また本症例は、感染症が初期感染が治癒した後も長期間にわたって炎症反応を持続させ得ることを示しています。
二期梅毒は特に診断が難しく、多様な症状によって複数の臓器に影響を及ぼします。これらの症状を理解することは、患者が特定の検査が必要な場合を自覚する助けとなり、医療提供者が自己免疫疾患と並行して感染性の原因も考慮する手がかりとなります。
症例提示：患者の経緯
46歳男性が、数ヶ月かけて進行した関節炎と発疹を主訴にマサチューセッツ総合病院を受診しました。症状は、中央アメリカとカリブ海への旅行中に感染した軽症のCOVID-19発症から約4ヶ月後に現れ始めました。COVID-19の症状は5日で軽快しましたが、1週間後に手関節の痛みと腫れが出現しました。
患者は両手関節の朝のこわばりを自覚し、拳を握ることが困難でしたが、活動や温浴で改善しました。また、一日の終わりには足関節の不安定さも感じていました。関節症状と並行して、胸部、背部、下肢に広範囲な発疹が現れ、夜間に軽度のかゆみがありましたが、疼痛はありませんでした。
その他の症状として、斑状脱毛症、推定8kg（17.6ポンド）の体重減少、時折出血を伴う鼻の痂皮、口角の潰瘍が認められました。起立時のめまい発作もあり、救急科受診時には心拍数上昇（109回/分）がみられ、静脈内輸液が必要となりました。
詳細な症状と検査所見
診察で、医師は以下の懸念所見を確認しました：
- バイタルサイン： 高血圧（156/90 mmHg）と頻脈（105回/分）
- 皮膚所見： 体幹、背部、下肢から足背にかけて広がる鱗屑を伴う色素沈着性の斑状発疹
- 関節所見： 手関節、足関節、および複数の指節関節の腫脹、熱感、圧痛
- その他所見： 頭皮全体の斑状脱毛、鼻孔内の痂皮、左口角の潰瘍
検査所見では以下の異常が認められました：
- 赤血球沈降速度の高度上昇（104 mm/時間、基準範囲0-14）、著明な炎症を示唆
- D-ダイマー値上昇（990 ng/mL、基準値<500）、炎症または凝固活性化の可能性を示唆
- 軽度のアルカリホスファターゼ上昇（157 U/L、基準値45-115）、肝酵素
- 完全血算、腎機能、その他の肝酵素は正常
胸部CTを含む画像検査では、肺塞栓症、肺結節、またはリンパ節腫大は認められませんでした。心電図では洞性頻脈のみが確認されました。
鑑別診断：他の可能性は何か
医療チームは確定診断に至る前に、以下のような複数の疾患を検討しました：
自己免疫疾患： いくつかの自己免疫疾患が考慮されましたが、不一致点が認められました：
- 乾癬性関節炎は可能性が低い：発疹が典型的な乾癬プラークに類似していないため
- 全身性エリテマトーデス（SLE）を考慮：しかし発疹パターンと口腔潰瘍の部位が非典型的
- 皮膚筋炎は可能性が低い：発疹がショール徴候やゴットロン丘疹などの特徴的パターンを示さないため
- VEXAS症候群を考慮：しかし大球性貧血の欠如により除外
その他の炎症性疾患：
- サルコイドーシスは類似の関節・皮膚症状を引き起こし得る：しかし患者は典型的な肺病変または特定の皮膚病変を欠いていた
- 各種血管炎症候群を考慮：しかし発疹はこれらの診断と一致しなかった
感染症： いくつかの感染症が評価されました：
- 結核反応性関節炎（ポンセ病）を考慮：しかし呼吸器症状または典型的な結核疹を欠いていた
- 関節炎誘発性アルファウイルス（チクングニアなど）は旅行歴から可能性あり：しかし持続性発疹が非典型的
- パルボウイルスB19は類似の関節炎と発疹を引き起こし得る：しかし症状は通常6週間以内に軽快し、14週以上持続しない
- 梅毒が最も可能性の高い診断として浮上：特定の発疹パターン、斑状脱毛、口腔・鼻病変、炎症性関節炎など全ての症状を説明可能なため
診断検査と結果
診断過程では梅毒の特異的血液検査が実施されました。医師は診断確定のために2段階の検査アプローチを用いました：
まず、梅毒トレポネーマ（Treponema pallidum）特異的抗体を検出するトレポネーマ抗体検査を実施しました。この検査は陽性反応を示しました。
次に、疾患活動性と相関する抗体レベルを測定する迅速血漿反応素（RPR）検査で確認しました。RPR検査は力価1:256で強陽性であり、活動性感染を示唆しました。
これらの検査結果と臨床症状の組み合わせにより、二期梅毒の診断が確定しました。特に高いRPR力価は治療を要する活動性疾患を示していました。
確定診断：二期梅毒
患者は二期梅毒と診断されました。これは初感染後数週間から数ヶ月で発生する梅毒感染の段階です。二期梅毒は多様な症状で発症し得ます：
- 発疹（しばしば体幹、上肢、下肢に出現、時に手掌・足底を含む）
- 「虫食い状」外観の斑状脱毛
- 口腔潰瘍と鼻の痂皮形成
- 関節炎症と疼痛
- 発熱、体重減少、倦怠感などの全身症状
本例では、感染は症状出現の約5ヶ月前の新しいパートナーとの性交渉により発生した可能性が高いです。男性と性交渉のある患者の病歴は、梅毒罹患率が特に男性間性交渉者（MSM）で上昇しているため、高危険群に該当します。
COVID-19後の症状発症時期は、COVID-19が慢性炎症性関節炎を引き起こすことが知られていないため、関連性よりも偶然の一致である可能性が高いです。
治療と管理
梅毒は抗菌薬、特にペニシリンで治療します。二期梅毒の標準治療は：
- ベンザシンペニシリンGの単回筋注（240万単位）
- ペニシリンアレルギー患者では、慎重な監視下で代替抗菌薬を使用可能
治療後、患者は治療成功を確認するための経時的RPR検査が必要です。RPR力価は治療後12ヶ月以内に少なくとも4倍（例：1:256から1:64以下）減少すべきです。
同等に重要なのはパートナー通知と治療です。過去90日以内の性的パートナーは全て、再感染とさらなる感染拡大を防ぐために、推定診断のもと評価と治療を受けるべきです。
患者への臨床的意義
本症例は患者にとっていくつかの重要な示唆を持ちます：
第一に、梅毒が他の疾患に類似した症状で発症し得ることを示しています。原因不明の発疹、関節痛、脱毛、または口腔潰瘍のある患者は、特に性感染症の危険因子がある場合、医療提供者と梅毒検査の可能性について議論すべきです。
第二に、完全な性健康歴の重要性を強調しています。患者は医療提供者と性歴について快く話し合うべきです。この情報は正確な診断に極めて重要となり得ます。
第三に、梅毒が2017年から2021年にかけて米国で74%増加するなどますます一般的であることを示しています。この増加は全人口に影響しますが、罹患率は男性間性交渉者で最も高くなっています。
最後に、本症例は梅毒が適切な抗菌薬治療で完全に治癒可能であること、特に早期発見時にはそうであることを示しています。診断遅延は後期段階での神経学的および心血管合併症を含むより重篤な合併症につながり得ます。
限界と考察
本症例は貴重な知見を提供しますが、考慮すべきいくつかの限界があります：
診断は組織確認または細菌の直接検出なしの臨床症状と血液検査に基づいています。これは梅毒診断の標準ですが、偽陽性結果の可能性がわずかに存在することを意味します。ただし検査の組み合わせによりこれは可能性が低いです。
本症例は単一患者の経験を代表するもので、梅毒は人によって異なる症状を示し得ます。全ての患者が同じ症状の組み合わせを持つわけではなく、一部はより少ないまたはより重篤な症状を示す可能性があります。
患者は乾癬の家族歴と最近のCOVID-19感染歴があり、これらが免疫応答または症状発現に影響した可能性があります。これらの因子は、他の梅毒症状と比較して本症例をやや独特なものにした可能性があります。
最後に、二期梅毒に対する治療反応は通常優れていますが、一部の患者は持続性症状を経験するか、RPR力価が適切に減少しない場合再治療を要する可能性があります。
患者への推奨事項
本症例に基づき、患者は以下の推奨事項を考慮すべきです：
- 定期的な検査を受ける：性感染症のリスク因子（新しいパートナーや複数のパートナーがいる、コンドームなしの性交、他のパートナーがいる可能性のある相手との性交など）がある場合
- 症状を率直に伝える：皮膚の変化、関節痛、脱毛、口内炎など、性健康と無関係に思える症状も医療従事者に報告する
- 処方された治療を完全に終了する：梅毒やその他の性感染症と診断された場合
- パートナーの検査と治療を確保する：再感染やさらなる感染拡大を防ぐため
- 治療後の再検査を受ける：感染症が確実に治療されたことを確認するため
- 安全な性行為を実践する：コンドームを使用して感染リスクを低減する（ただし、コンドームで覆われない部位に病変が生じるため、梅毒感染を完全には防げない点に注意）
患者様は、梅毒が特に早期発見時には完全に治療可能な疾患であることを認識すべきです。性感染症の検査や治療を受けることに対するスティグマは存在せず、これらは適切な医療を必要とする一般的な病態です。
出典情報
原論文タイトル： Case 19-2024: A 46-Year-Old Man with Arthritis and Rash
著者： April M. Jorge, M.D., Kevin L. Ard, M.D., and Sarah E. Turbett, M.D.
掲載誌： The New England Journal of Medicine, June 20, 2024
DOI： 10.1056/NEJMcpc2402482
この患者向け記事は、マサチューセッツ総合病院症例記録シリーズの査読付き研究に基づいています。原論文はハーバード医学大学院の経験豊富な医師による実際の臨床症例の検討と診断を反映しています。