脳内出血の理解：包括的な患者ガイド

目次

• はじめに：脳内出血とは何か？
• 症状と初期評価
• 脳内出血の頻度とリスク要因
• 脳内出血の原因と発生部位
• 脳内出血の診断画像
• 重症度評価スケール
• 早期悪化に対する治療アプローチ
• 二次予防と抗凝固療法の判断
• 未解明の課題
• 患者への推奨事項と行動指針
• 情報源

はじめに：脳内出血とは何か？

脳内出血とは、外傷によらず脳実質内に突然発生する出血を指します。全脳卒中の約10～15％を占める重要な神経学的緊急疾患です。外傷、動脈瘤、血管奇形による他のタイプの脳出血とは異なり、脳組織自体から出血が生じます。

本疾患への関心が高まっている背景には、米国における年間発生率が過去20年間で倍増し、現在は年間約8万例に達していることが挙げられます。特に懸念されるのは、死亡率が30～40％と高く、生存者も重度の障害、認知機能低下、再発性脳卒中のリスク増加に直面することが多い点です。

症状と初期評価

脳内出血の患者は通常、数秒ではなく数分かけて進行する突然の神経症状を呈します。虚血性脳卒中（血管閉塞による）とは異なり、出血性脳卒中では頭痛、悪心、嘔吐、そして頻繁に意識レベルの低下といった追加症状が現れます。

特定の症状は出血部位によって異なります：

• 被殻出血： 対側の身体麻痺と、出血側への共同偏視を引き起こす
• 視床出血： 麻痺に加え、下方・内方偏視、縮瞳、時に「逆向きの眼」（出血側と反対方向への注視）といった特異的眼徴候を呈する
• 皮質下出血（大脳半球）： 影響を受けた脳領域に対応する症状が現れ、麻痺、感覚障害、注視偏位を含む
• 脳幹出血： 通常は橋に発生し、意識障害、脳神経麻痺、針先瞳孔、眼球運動障害、顔面麻痺を引き起こす
• 小脳出血： めまい、嘔吐、協調運動障害（特に歩行困難）を引き起こす

出血性と虚血性脳卒中の鑑別は、症状のみでは確実に行えず、脳画像検査が必要です。

脳内出血の頻度とリスク要因

1983年から2006年までに21か国で実施された研究のメタ分析によると、脳内出血の総発生率は10万人年当たり24.6例でした。リスクは年齢とともに著しく増加し、人種・民族間で重要な差異が認められます。

アジア系集団のリスクは白人集団の約2倍です。米国では、黒人およびヒスパニック系の個人は白人に比べ約1.6倍高いリスクがあります。主なリスク要因は以下の通りです：

• 高血圧： 大多数の集団において最も強い寄与リスク因子
• 脳アミロイド血管症： 脳血管へのタンパク質沈着
• 抗凝固療法： 抗凝固薬は出血リスクを増加させる
• 高齢： 60歳以降にリスクが著しく増加
• 遺伝的要因： 特定のアポリポ蛋白遺伝子型（ApoE2およびApoE4）は3～5倍のリスク上昇をもたらす

降圧治療試験（PROGRESS試験およびSPS3試験）からの重要な研究は、血圧低下が脳内出血の発生率を減少させることを示しました。直接経口抗凝固薬（DOAC）の使用は従来のビタミンK拮抗薬に比べリスクを減少させますが、依然として有意なリスクが残ります。

脳内出血の原因と発生部位

脳内出血は通常、深部脳構造において、小さな脳血管の壁の損傷の結果として発生します。これらの小動脈や細動脈は、通常、被殻、視床、橋、深部小脳といった重要な領域を灌流する大血管の分枝です。

これらの小さな血管を損傷する主な病理的過程は2つあります：

1. 高血圧性脳血管症： 慢性高血圧により、神経学者C.M. Fisherが「リポヒアリノーゼ変化」と呼んだ、血管壁の硝子化と脂質沈着の組み合わせが生じ、血管壁を脆弱化させる
2. 脳アミロイド血管症： 細動脈や毛細血管へのβアミロイド蛋白沈着で、主に皮質下出血または小脳出血に関連する

興味深いことに、皮質下脳内出血（大脳表層部に位置する）は、近年の医学的症例シリーズでは深部出血よりも一般的になっています。慢性高血圧は皮質下出血のリスク因子として残りますが、抗凝固療法と血管奇形は、深部出血と比較してこれらの症例のより大きな割合を占めます。

脳アミロイド血管症の患者では、MRIで様々な時期の無症候性微小出血、拡大した血管周囲腔、および表在性シデローシス（過去の出血エピソードからの鉄沈着）がしばしば認められます。

脳内出血の診断画像

コンピュータ断層撮影（CT）と磁気共鳴画像法（MRI）は、いずれも急性脳内出血の診断に対して高い感度と特異度を有します。これらの画像技術は、血腫の正確な位置と容積を確定し、治療決定に極めて重要です。

米国心臓協会のガイドラインは、特定の患者群に対してCT血管造影を推奨しています：

• 70歳未満で皮質下脳内出血のある患者
• 45歳未満で深部または後頭蓋窩出血のある患者
• 45～70歳で高血圧の既往のない患者

この追加画像検査は、出血の原因となった可能性のある基礎的な動脈瘤や血管奇形を検出できますが、血腫が完全に脳組織内に封じ込められている場合、これらの所見は稀です。

入院時の血腫容積は、3か月時点の機能的転帰の強力な予測因子です。自然発生例の約25％は、初回CTスキャンと追跡スキャン（通常6～24時間以内）の間で血腫の拡大を示します。この拡大は、抗凝固薬関連症例ではさらに頻繁（30～40％）に発生します。

重症度評価スケール

医療専門家は、脳内出血の重症度を迅速に評価するために検証済みスケールを使用します。最も一般的に使用されるツールは脳内出血（ICH）スコアで、以下を組み込んでいます：

• グラスゴー・コーマ・スケールスコア（意識レベル測定）
• 患者年齢
• 幕下出血（脳下部領域の出血）の有無
• 脳室内出血（脳室への出血）の有無
• 血腫容積

このスコアリングシステムは、早期死亡、12か月時点の死亡、および機能的転帰のリスク推定に役立ちます。しかし、その主目的は、個々の治療決定を下すことではなく、質改善および医療提供者が家族と臨床的重症度について議論する支援にあります。

早期悪化に対する治療アプローチ

脳内出血後の主眼は、二次的脳損傷の予防です。臨床的に注目される主な3要素は、血腫拡大、二次的脳浮腫、および脳室内出血です。

血腫拡大の管理

血腫拡大は通常、症状発現後6時間以内に発生し、追加の組織破壊を引き起こします。FAST試験は、症状発現後4時間以内に組換え第VIIa因子を投与し、最高用量で24時間時点の血腫サイズ拡大を15％ポイント減少させることを見出しました。しかし、これは重度障害または死亡率の差には繋がりませんでした。進行中のFASTEST試験は、症状発現後2時間以内の第VIIa因子投与を試験中です。

抗凝固薬服用患者では、出血拡大のリスクが3～6倍高くなります。研究によると、4因子プロトロンビン複合体濃縮物は、ビタミンK拮抗薬服用患者の血液凝固正常化において新鮮凍結血漿よりも優れています。特定の拮抗薬（イダルシズマブおよびアンデキサネット アルファ）は、新しい直接経口抗凝固薬（DOAC）に対して利用可能です。

興味深いことに、PATCH試験では、抗血小板療法中の患者への血小板輸血は、実際に死亡率を倍増させ、障害率を増加させることが判明しました。したがって、現在のガイドラインは、神経外科的処置を必要とする患者を除き、血小板輸血に反対しています。

血圧管理

2つの大規模試験が脳内出血後の血圧コントロールを検討しました：

• ATACH-2試験： 1000人の患者が24時間、集中（110-139 mmHg）または標準（140-180 mmHg）の血圧コントロールを受けました。90日時点の転帰は同様でしたが、集中治療群の一部の患者は腎障害を経験しました。
• INTERACT2試験： 2783人の患者が7日間、同様の血圧目標で治療を受けました。90日時点の死亡または重度障害に関しては中立の結果でした。

これらの結果に基づき、現在の診療では、特に出血後2時間以内に収縮期血圧が220 mmHgを超える場合、腎機能を注意深くモニタリングしながら、130-150 mmHgを目標とすることが多いです。

脳室内出血とmass effectの管理

脳室内出血（脳室への出血）は患者の30～50％に発生し、しばしば水頭症（体液貯留）を引き起こして意識レベルを低下させます。CLEAR III試験は、500人の患者で脳室内血腫溶解のためのアルテプラーゼ投与を試験しました。全体的な転帰に差はありませんでしたが、血栓溶解療法は生存率を改善する可能性があります。

外科的血腫除去は一貫した結果を示していません。STICH II試験では、大多数の患者において外科的治療と保存的治療の間で同様の転帰が認められましたが、表在性皮質下血腫の除去は有益である可能性があります。小脳出血では、臨床的または画像上の脳幹圧迫徴候が存在する場合、または血腫容積が15 mlを超える場合、通常は外科的除去が行われます。

二次予防と抗凝固療法の判断

脳内出血の生存者で他の病態（特に心房細動）のために抗凝固療法が必要な場合、抗凝固薬の再開に関する判断は複雑です。進行中の臨床試験がこの重要な疑問に取り組んでいます：

• ASPIRE試験（NCT03907046）： 脳内出血生存者における新規経口抗凝固薬とアスピリンの比較試験
• ENRICH-AF試験（NCT03950076）： 既往脳出血のある心房細動患者におけるエドキサバンと無治療の比較評価

これらの試験は、新しい抗凝固薬が既存の選択肢と比較して再発性脳出血率を低く抑えつつ脳卒中予防効果を発揮できるか否かの判断に貢献します。

未解決の課題

脳内出血に関しては重要な研究が進められているにもかかわらず、以下の重要な疑問が未解決のまま残されています：

• 出血後の至適血圧目標値、薬剤選択、および治療期間
• 専門集中治療室での集中的モニタリングが転帰改善に寄与するか否か
• 発作予防薬の予防的投与の意義
• 生命維持治療を早期に中止することなく転帰を正確に予測する方法
• 他疾患のために抗凝固療法が必要な生存者における治療再開の安全性

現時点のエビデンスは、出血後数日間は予後判定を保留することが適切であることを示唆しています。生命維持治療が早期に中止されれば生存可能だった患者が死亡する可能性があるためです。

患者への推奨事項と実践手順

現行のエビデンスに基づき、患者は以下の重要な措置を講じることができます：

1. 血圧管理： 初回および再発出血予防において最も重要な修正可能危険因子です
2. 抗凝固療法のリスク議論： 抗凝固薬服用中は、出血リスクとベネフィットについて医師と定期的に相談してください
3. 症状の認識： 脳内出血の徴候（突発性神経症状、頭痛、悪心、嘔吐、意識低下）を認識してください
4. 速やかな受診： 症状発生時は早期治療が障害進行を抑制しうるため、直ちに救急医療を受診してください
5. 共有意思決定への参加： 生存者は医療提供者と治療選択肢及び治療目標について徹底的な議論を行ってください

脳アミロイド血管症（MRIで多発性微小脳出血が示唆される場合が多い）の患者では、抗凝固薬に特に注意が必要です。

出典情報

原題： Spontaneous Intracerebral Hemorrhage
著者： Kevin N. Sheth, M.D.
掲載誌： The New England Journal of Medicine, 2022年10月27日; 387:1589-1596
DOI： 10.1056/NEJMra2201449

この患者向け記事は、The New England Journal of Medicineの査読付き研究に基づいています。原著科学レビューからの重要なデータ、統計値、臨床的知見をすべて保存しつつ、患者と介護者にとって理解しやすい形で情報を提供しています。