米国と欧州の血圧ガイドラインの違い

目次

• はじめに：血圧ガイドラインの重要性
• ガイドライン策定の方法
• 血圧測定の基準
• 血圧分類システム
• 患者評価プロセス
• 心血管リスク評価
• 薬物療法開始のタイミング
• 生活習慣介入の推奨事項
• 主な類似点と相違点
• 患者への意味合い
• 今後のガイドラインへの提言
• 情報源

はじめに：血圧ガイドラインの重要性

高血圧は世界的に重要な公衆衛生課題の一つで、米国成人の約半数に影響を与えています。適切な治療は、心筋梗塞、脳卒中、腎疾患などの重篤な合併症の予防につながります。2017年と2018年には、米国心臓病学会/米国心臓協会（ACC/AHA）と欧州心臓病学会/欧州高血圧学会（ESC/ESH）の2つの主要ガイドラインが発表されました。

これらの文書は、医療専門家向けに高血圧の予防、検出、評価、治療に関するエビデンスに基づく推奨を提供します。厳格なプロセスと広範なピアレビューを経て策定されましたが、特に診断基準と薬物療法開始のタイミングにおいて重要な違いがあり、患者も理解しておくべき点です。

両ガイドラインの最も顕著な違いは、高血圧診断のための血圧カットオフ値です。米国ガイドラインは一部の症例でより積極的な治療を推奨しています。ただし、推奨事項にはおおむね一致が見られ、以前の版よりも一貫性が高まっています。

ガイドライン策定の方法

両ガイドラインは厳格な策定プロセスを踏みましたが、アプローチにいくつかの違いがあります。ACC/AHAガイドラインは21名の委員会で作成され、委員にはプライマリケア医、専門医、疫学者、看護師、医師助手、薬剤師、患者代表2名が含まれました。委員は2つの主催団体と9つの協力学会から選出されました。

特筆すべきは、ACC/AHAが委員に血圧関連の商業団体との関係を一切禁じた点です。ESC/ESHガイドラインは14の欧州諸国から選出された医師と看護師による28名の委員会で策定され、各学会から半数ずつ選出されました。欧州委員会は商業関係の全面禁止ではなく開示を求めました。

ACC/AHAのプロセスでは、システマティックレビューとメタ分析を独立したエビデンスレビュー委員会が実施し、448の詳細なエビデンス表を公開しました。ESC/ESH委員会は追加のエビデンスレビューを委託する選択肢もありましたが、既存の公表されたレビューが十分と判断しました。

両ガイドラインは広範なピアレビューを受け、主催組織の理事会による最終承認が必要でした。ACC/AHAは106、ESC/ESHは122の推奨事項を提供し、各推奨には推奨クラス（強度）とエビデンスレベルが含まれ、委員による投票が行われました。

血圧測定の基準

正確な血圧測定は適切な診断と治療に不可欠で、測定誤差は誤分類の主な原因となります。両ガイドラインは、検証済み機器の使用と複数回の測定の重要性を強調しています。

ACC/AHAは診察室血圧を2回以上の機会で2回以上測定し平均化することを推奨し、診察室外測定で確認するよう勧めています。ESC/ESHは診察室で3回測定し、最初の2回が10 mmHg以上異なる場合や不整脈がある場合は追加測定を推奨します。

両ガイドラインは、仮面高血圧（診察室正常・診察室外高値）と白衣高血圧（診察室高値・診察室外正常）の識別のために診察室外測定を推奨します。治療指針には若干の違いがありますが、不確実性も認めています。

ACC/AHAは120/80 mmHgから160/100 mmHgの範囲で診察室と診察室外の対応値を提供します。ESC/ESHは在宅血圧と自由行動下血圧の診断カットオフ値のみを提供し、これらの値はACC/AHAと一致しています：

血圧分類システム

両ガイドラインの最も重要な違いは、血圧分類システムと高血圧診断のカットオフ値です。ACC/AHAは正常血圧、高値血圧、2段階の高血圧を提案し、収縮期血圧（SBP）≥130 mmHgまたは拡張期血圧（DBP）≥80 mmHgを高血圧のカットオフ値とします。

これは2003年のガイドラインからの変更で、以前はSBP ≥140 mmHgまたはDBP ≥90 mmHg（糖尿病または慢性腎臓病の成人はSBP ≥130 mmHgまたはDBP ≥80 mmHg）でした。ESC/ESHは血圧を至適、正常、正常高値、3段階の高血圧、収縮期高血圧に分類し、2013年ガイドラインからSBP ≥140 mmHgまたはDBP ≥90 mmHgのカットオフ値を維持しています。

2011-2014年の国民健康栄養調査データに基づくと、ACC/AHAの再分類により米国成人の高血圧有病率は32%から46%に増加します—約14%の上昇です。この分析は真の有病率を過大評価している可能性があります。血圧が単一機会のみで測定され、診察室外測定による確認がなかったためです。

ACC/AHAの分類は簡潔で血圧関連の心血管リスクをより捕捉しますが、成人のより高い割合を高血圧と指定し、治療決定のために基礎心血管疾患リスクの評価を必要とするため課題があります（特にステージ1高血圧）。ESC/ESHシステムはより多くのカテゴリーを持ちますが、薬物療法の決定に関してはより簡潔なアプローチを提供します。

患者評価プロセス

両ガイドラインは以下のような類似した患者評価アプローチを推奨しています：

• 個人および家族の病歴
• 血圧測定を含む身体診察
• 基本的な検査

推奨される具体的な検査にはいくつかの違いがあります：

両ガイドラインが推奨：

• 空腹時血糖
• 血液/血清ナトリウムおよびカリウム
• 脂質プロファイル（コレステロール検査）
• 血清クレアチニン/推算糸球体濾過量（腎機能）
• 尿検査
• 心電図（ECG）

ACC/AHAのみ推奨：

• 完全血算
• 血清カルシウム
• 甲状腺刺激ホルモン

ESC/ESHのみ推奨：

• ヘモグロビン/ヘマトクリット
• 血中尿酸
• グリコヘモグロビンA1c（長期血糖指標）
• 肝機能検査
• 尿蛋白検査または尿中アルブミン/クレアチニン比

ACC/AHAガイドラインのオプション検査には心エコー図、尿酸、尿中アルブミン/クレアチニン比が含まれます。ESC/ESHガイドラインはさらに、高血圧による臓器障害を識別するための追加検査として心エコー図、頸動脈超音波、脈波伝播速度、足関節上腕血圧比、認知機能検査、脳画像検査を挙げています。

心血管リスク評価

心血管疾患（CVD）リスク評価は、高血圧関連の心筋梗塞、脳卒中、腎障害、死亡のリスクが高い個人を識別するのに役立ちます。両ガイドラインは治療決定時に血圧レベルを補完するためにCVDリスク評価を推奨し、ESC/ESHはスタチンや抗血小板療法などの追加介入を検討する際の重要性も強調しています。

ガイドラインはリスク推定方法が異なります：

ACC/AHAアプローチ：

• 心血管疾患の存在は自動的に高リスクを示す
• CVDのない40-79歳の成人には、プールドコホート方程式を使用して10年アテローム性心血管疾患（ASCVD）リスクを推定
• リスク推定器は年齢、血圧、コレステロール値、糖尿病歴、喫煙状況、現在の薬剤を考慮
• 10年ASCVDリスク≥10%および<10%のカテゴリーを使用
• 糖尿病、慢性腎臓病、または年齢≥65歳を伴う高血圧はより高いリスクのマーカーと見なされる
• 40歳未満の成人には生涯リスク評価を推奨

ESC/ESHアプローチ：

• 4つのCVDリスクカテゴリーを使用
• 既存のCVD、糖尿病、非常に高いリスク因子、または腎疾患のある成人は高リスクまたは非常に高リスクと見なされる
• その他の場合、システマティック冠動脈リスク評価（SCORE）システムを使用して10年CVD死亡リスクを推定
• SCOREは年齢、性別、コレステロール、喫煙状況、収縮期血圧を考慮
• リスク評価における高血圧による臓器障害の考慮を強調
• 心拍数＞80回/分を心血管リスク因子として含む

両ガイドラインはリスク推定ツールの使用と解釈における課題を認めつつ、個別化された治療決定における重要性を強調しています。

薬物療法開始のタイミング

ガイドラインは降圧薬療法開始の推奨において大きく異なります：

ACC/AHA推奨事項：

• SBP ≥140 mmHgまたはDBP ≥90 mmHgのすべての成人に、心血管リスクに関わらず薬物療法を推奨
• また、より高いCVD/ASCVDリスクがあるステージ1高血圧（SBP 130-139 mmHgまたはDBP 80-89 mmHg）の成人の約30%にも推奨
• このアプローチは年齢が強力なリスク因子であるため特に高齢患者に影響
• 未治療高血圧の80歳以上の成人には、診察室SBPが≥160 mmHgの場合のみ治療を検討するよう推奨

ESC/ESH推奨事項：

• 心血管疾患（CVD）、腎疾患、または高血圧性臓器障害を有し、収縮期血圧（SBP）140 mmHg以上または拡張期血圧（DBP）90 mmHg以上の高リスクまたは超高リスク患者に対する即時の薬物療法
• これらの血圧レベルを有する低～中等度リスク患者に対しては、まず生活習慣介入を推奨し、3か月後も血圧がコントロールされない場合に薬物療法を追加
• SBP 130-139 mmHgまたはDBP 85-89 mmHgの成人に対しては、心血管疾患（特に冠動脈疾患）を有する場合にのみ薬物療法を考慮
• 未治療高血圧の80歳以上の高齢者では、診察室SBPが160 mmHg以上の場合にのみ治療を考慮すべき

生活習慣介入の推奨事項

両ガイドラインは、不健康な食事、身体活動不足、およびアルコール摂取が多くの成人の高血圧に大きく寄与するため、生活習慣修正を高血圧の予防と治療の基盤と位置づけています。

ACC/AHAの生活習慣推奨事項：

• 健康的な食事、特に高血圧予防食事法（DASH食）
• 過体重/肥満成人における減量
• 食事中のナトリウム摂取量の削減
• 食事中のカリウム摂取量の増加
• 定期的な身体活動
• アルコール摂取の節制または禁酒

ESC/ESHの生活習慣推奨事項：

• 健康的な食事、特に地中海食
• 過体重/肥満成人における減量
• 食事中のナトリウム摂取量の削減
• 定期的な身体活動
• アルコール摂取の節制
• 禁煙

両ガイドラインは、これらの生活習慣介入が高血圧の予防と治療の両方にとって基本であり、薬物療法の必要性に関わらず全ての患者に推奨すべきであると強調しています。

主な共通点と相違点

ガイドライン間には多くの合意点が存在する一方、患者が理解すべきいくつかの重要な相違点があります：

合意点：

• 検証済み装置を用いた正確な血圧測定の重要性
• 診断確定のための診療室外測定の重要性
• 病歴、身体診察、および検査を含む包括的患者評価
• 治療の基礎としての生活習慣修正の中心的役割
• 治療決定を導く心血管リスク評価の必要性
• 大多数の患者に対する類似の血圧治療目標
• 患者特性に基づく特定薬剤クラスの推奨

主な相違点：

• 診断閾値： ACC/AHAは130/80 mmHg以上、ESC/ESHは140/90 mmHg以上を使用
• 治療開始： ACC/AHAは高リスクのステージ1高血圧患者への薬物療法を推奨する一方、ESC/ESHは主にステージ2患者または特定病態を有する患者に薬物療法を限定
• リスク評価ツール： 異なるシステム（Pooled Cohort Equations対SCORE）
• 検査： 推奨検査に若干の相違
• 分類システム： ACC/AHAは4段階、ESC/ESHは7段階を使用

患者への意味合い

これらのガイドラインの相違点は患者にとって実践的な意味を持ちます：

ACC/AHA基準で診断された患者は、より早期に高血圧と診断され、特に他の危険因子を有する場合、薬物療法をより早く開始する可能性があります。この早期介入は将来の合併症予防に寄与する一方、より多くの人々が薬物を服用することになり、関連する費用と潜在的な副作用が生じます。

ESC/ESHアプローチでは、非常に高い血圧または追加の危険因子がない限り、薬物療法開始前により長期間の生活習慣介入期間が設けられる可能性があります。このアプローチは薬物使用を減少させる可能性がありますが、早期介入が有益である場合の治療開始が遅れる可能性があります。

異なるリスク評価方法は、医療提供者が使用するシステムによって同じ患者に対して異なる治療推奨がなされる可能性があります。境界域血圧値の患者は、医師の遵循するガイドラインに基づいて異なる助言を受ける可能性があります。

これらの相違点にも関わらず、両ガイドラインは高血圧管理の最も重要な側面について合意しています：正確な測定、包括的評価、基礎としての生活習慣修正、および個人のリスクプロファイルに基づく個別化治療です。

将来のガイドラインへの提言

本比較記事の著者らは、将来のガイドライン開発に向けて以下の提言を行っています：

1. 調和の促進： 将来のガイドラインは、特に診断閾値と治療開始基準に関する推奨事項の一貫性向上を目指すべき
2. 標準化されたプロセス： 開発プロセスは異なるガイドライン委員会間でより整合を図るべき
3. 明確な説明： ガイドラインは、意見の相違がある領域と異なるアプローチを支持するエビデンスについて明確な説明を提供すべき
4. 患者参画： ガイドライン開発プロセスへの患者代表の継続的参加
5. 実践支援： ガイドラインには臨床現場での実施を支援する実践的なツールとリソースを添付すべき

米国と欧州のガイドライン間のより一層の調和は、核心的推奨事項の共通性を強調し、高血圧の予防、認知、治療、および管理の世界的改善につながる診療変化を促進する可能性があります。

情報源

原記事タイトル： Harmonization of the American College of Cardiology/American Heart Association and European Society of Cardiology/European Society of Hypertension Blood Pressure/Hypertension Guidelines: Comparisons, Reflections, and Recommendations

著者： Paul K. Whelton, MB, MD, MSc; Robert M. Carey, MD; Giuseppe Mancia, MD; Reinhold Kreutz, MD; Joshua D. Bundy, PhD, MPH; Bryan Williams, MD

掲載誌： Circulation. 2022;146:868–877. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.054602

注記： 本患者向け記事は、Circulation、European Heart Journal、およびJournal of the American College of Cardiologyに原本掲載された査読付き研究に基づいています。