予期せぬ骨病変の理解：Bone-RADS分類システムに関する患者向けガイド

目次

• はじめに：本ガイドラインの重要性
• 対象範囲
• 骨病変の分類方法
• 4つの対応カテゴリー（Bone-RADS）
• CT検出骨病変の評価
• MRI検出骨病変の評価
• 重要な臨床的考慮事項
• 本ガイドラインで判断できない事項
• 患者への推奨事項と次のステップ
• 情報源

はじめに：本ガイドラインの重要性

予期せず見つかる単発性の骨病変は、他の医学的理由で行われたCT（コンピュータ断層撮影）やMRI（磁気共鳴画像法）検査でしばしば発見されます。こうした偶発的な所見は一般的であるにもかかわらず、これまで明確で一貫した対応指針がありませんでした。骨格放射線学会はこの問題を認識し、12名の骨画像診断専門医と1名の整形外科腫瘍医からなるチームを結成し、エビデンスに基づく対応アルゴリズムを開発しました。

専門家チームは最新の医学文献を検討し、臨床経験を統合して「骨報告・データシステム（Bone-RADS）」を策定しました。このシステムは、放射線科医（特に骨専門ではない医師）が、骨病変を安全に経過観察できるか、追加の画像検査が必要か、定期的なモニタリングが必要か、あるいは直ちに生検や専門医の紹介が必要かを判断するための明確な道筋を示します。本ガイドラインは公開前に、放射線医学界全体からのフィードバックを受け、徹底的な見直しと改訂が行われました。

本ガイドラインの主な目的は、偶発的な骨病変に対処するための一貫性のあるエビデンスに基づく推奨を提供し、不必要な患者の不安や追加検査、処置を最小限に抑えることです。このシステムは、さらなる処置が不要な真に良性の病変を正確に識別することに重点を置き、無害な所見に対して患者が不必要な経過観察を受けることを防ぎます。

対象範囲

本ガイドラインは、成人のCTおよびMRI検査で偶然発見された単発性の骨病変に特化して設計されています。単発病変に焦点を当てた理由は、多発病変を持つ患者では転移性がんや全身性疾患の可能性が高く、画像所見にかかわらず生検や腫瘍内科への紹介が必要となるためです。小児には適用されません。小児患者では異なる種類の骨病変や独特の骨髄像が見られ、別個の対応が必要となるためです。

これらのアルゴリズムは、画像検査の実施理由とは無関係な病変を対象としています。例えば、腱板痛を評価するための肩MRIで骨病変が見つかった場合、その病変が肩の症状の原因でなければ偶発的所見とみなされます。本ガイドラインは、その病変が注意を要するか安全に無視できるかを判断するのに役立ちます。

本ガイドラインは評価の枠組みを提供するものであり、専門的な臨床判断や個々の患者の状況を考慮した対応に取って代わるものではないことを理解することが重要です。一般的な所見へのアプローチを標準化しますが、手術、放射線療法、化学療法、アブレーション療法などの高度な治療決定は対象外です。

骨病変の分類方法

骨病変は、CTまたはMRIのどちらで検出されたかによって異なる方法で分類されます。CT検査では、病変は正常な骨との比較による濃度で分類され、MRIでは異なる画像シーケンスで可視化される信号特性に焦点が当てられます。

CT検査では、病変は「透亮像」（正常な骨より暗い）、「硬化像」（正常な骨より濃い）、または「混合濃度像」（明暗が混在）に分類されます。透亮像は体積の90%以上で正常な海綿骨より減弱値が低く、通常0～200ハンスフィールド単位（HU、CTにおける濃度の標準単位）で測定されます。巨視的な脂肪を含む脂肪性病変は-120～-30 HUの値を示します。

硬化像は周囲の骨より高濃度を示し、混合濃度像はほぼ同等量の硬化成分と透亮成分を含みます。一般的な硬化像には骨島（内骨腫）や造骨性転移が、混合濃度像には良性線維性骨病変、軟骨腫瘍、骨壊死、変性性関節囊腫などがよく見られます。

MRI検出では、病変はまずT1強調画像での外観により、「高信号」（筋肉より明るい）または「等信号/低信号」（筋肉と同じ明るさまたはより暗い）に分類されます。T1高信号病変には骨血管腫や赤色髄などの脂肪含有病変が含まれる可能性があり、ほとんどの腫瘍や転移は等信号/低信号カテゴリーに分類されます。これらの病変はさらに、T2強調画像での外観により「低信号」（暗い）、「中等度信号」、「高信号」（非常に明るく液体に類似）として特徴づけられます。

4つの対応カテゴリー（Bone-RADS）

Bone-RADSシステムは、偶発的な骨病変が見つかった際の次の対応を導く4つの明確な管理推奨を提供します：

Bone-RADS 1：経過観察不要 - 病変は明らかに良性であり、追加検査、モニタリング、または治療を必要としません。例としては骨島（内骨腫）、非骨化性線維腫、典型的な赤色髄沈着などがあります。これらの病変は特徴的な所見を持ち、放射線科医が高い確信を持って識別できます。

Bone-RADS 2：異なる画像検査の実施 - 現在の画像検査では病変を完全に評価できないため、異なる技術による追加画像検査が必要です。これには、CTで発見された病変に対するMRI、MRIで発見された病変に対するCT、さらなる評価のためのPET検査や骨シンチグラフィなどの特殊検査が含まれる可能性があります。

Bone-RADS 3：経過観察画像検査の実施 - 病変は確定診断できませんが、懸念すべき特徴は示しません。特定の時間間隔後に同じ画像検査を繰り返し、変化の有無を確認することを推奨します。標準的な経過観察スケジュールは、6ヶ月後、さらに6ヶ月後（発見から12ヶ月）、その後12ヶ月後（発見から24ヶ月）の画像検査で、合計2年間のモニタリングを行います。

Bone-RADS 4：生検および/または腫瘍内科紹介 - 病変は悪性の可能性や治療必要性を示唆する懸念すべき特徴を示します。この推奨は直ちにさらなる対応を促し、通常は整形外科腫瘍医への紹介から始まり、生検、外科的治療、またはその他の対応が適切かどうかが判断されます。

CT検出骨病変の評価

評価プロセスは、CT検査で発見された透亮像と硬化像/混合濃度像で異なります。すべての病変において、最初のステップはBone-RADS 4分類を直ちに要する懸念すべき特徴の評価です。

懸念すべき特徴には、病変に特異的な疼痛、皮質浸潤（骨破壊、トンネリング、スキャロップ像、拡大、肥厚を含む）、骨を超える軟部組織進展、病的骨折（異常な骨を通る骨折）、浸潤性骨膜反応（急速な成長を示す新生骨形成パターン）が含まれます。これらの特徴のいずれかが認められる場合、病変は自動的にBone-RADS 4に分類され、生検および/または腫瘍内科への紹介が必要となります。

懸念すべき特徴のない透亮像では、次のステップとして患者が骨転移を来しやすい既知の悪性腫瘍（腎癌、前立腺癌、乳癌、肺癌、甲状腺癌など）の病歴を有するかどうかを判断します。該当する場合、病変は新たな転移でないことを確認するためにBone-RADS 2（異なる画像検査必要）またはBone-RADS 3（経過観察画像検査）に分類されます。

がんの病歴がない場合、放射線科医は病変内の脂肪（-30 HU未満）の有無を確認します。これは骨内脂肪腫、血管腫、赤色髄（Bone-RADS 1）などの良性状態を示します。放射線科医はまた、5つの特定の良性疾患（線維性骨異形成、非骨化性線維腫、内軟骨腫、軟骨下囊腫、血管腫）の特徴的な所見を探します。病変がこれらのパターンのいずれかに完全に一致する場合、Bone-RADS 1に分類されます。

これらの良性カテゴリーに適合せず、懸念すべき特徴もない病変は、動脈瘤様骨囊腫、単純性骨囊腫、巨細胞腫、軟骨芽細胞腫、明細胞型軟骨肉腫、骨髄腫、転移など様々な状態を表す可能性があります。これらは通常Bone-RADS 4に分類されますが、特定の画像所見に基づき、一部の確定診断不能例はBone-RADS 2または3に指定される場合があります。

硬化像/混合濃度像の評価プロセスも同様の経路をたどり、直ちの紹介（Bone-RADS 4）を要する懸念すべき特徴の評価から開始します。懸念すべき特徴がない場合、評価ではがんの病歴と、骨島、治癒期の非骨化性線維腫、骨梗塞、パジェット病などの良性状態を示唆する特定の画像所見が考慮されます。

MRI検出骨病変の評価

MRI評価は、病変のT1強調画像での外観評価から開始します。T1シーケンスが利用できない場合、本ガイドラインは適切な分類に不可欠な情報であるため、T1強調シーケンスを含む追加画像検査のために患者が再来することを推奨します。

T1高信号病変（筋肉より明るい）は、化学シフト画像を用いた脂肪含有量の評価を受けます。これは微細な脂肪を検出できます。脂肪を含む病変は通常良性（Bone-RADS 1）であり、骨内脂肪腫、血管腫、赤色髄沈着が含まれます。脂肪がなくとも特徴的な良性所見を有する病変もBone-RADS 1に分類される可能性があります。

T1等信号または低信号病変（筋肉と同じ明るさまたはより暗い）は、T2強調画像での評価が必要です。T2低信号病変（暗い）は骨島、造骨性転移、その他の高密度病変を表す可能性があり、T2高信号病変（非常に明るく液体様）には内軟骨腫、単純性骨囊腫、その他の液体含有病変が含まれる可能性があります。

造影後画像（静脈内造影剤投与後）は、囊腫様病変と充実性腫瘍の鑑別に役立ちます。増強する充実成分は悪性の懸念を高め、増強しない液体充満空間は良性囊腫により特徴的です。CT評価と同様に、病変に特異的な疼痛、皮質破壊、軟部組織進展、浸潤性外観などの懸念すべき特徴は、他の特性にかかわらず病変を自動的にBone-RADS 4に分類します。

重要な臨床的考慮事項

いくつかの臨床的要因は、骨病変の対応方法に大きく影響します。最も重要なのは、患者が骨転移を来しやすい既知のがんの病歴、特に腎癌、前立腺癌、乳癌、肺癌、甲状腺癌の病歴を有するかどうかです。これらの患者では、良性様所見を示す病変でも転移を除外するためにより積極的な評価が必要となる場合があります。

病変に特異的に起因する疼痛は、もう一つの重要な要素です。しかし、疼痛が病変に由来するのか、他の診断に由来するのかを判断することは困難な場合があります。例えば、腱板断裂の疼痛評価のために実施された肩関節MRIで偶発的な骨病変が発見された場合、その疼痛が病変によるものか、腱板断裂が真の疼痛源であるかを判断するために整形外科的コンサルテーションが必要となる可能性があります。

本ガイドラインは、偶発的に発見された単発性病変にのみ適用されることを強調しています。多発性病変を有する患者では、一般的に異なる治療アプローチが必要となります。なぜなら、多発性骨病変は、転移性疾患や全身性疾患を示唆することが多く、個々の病変の外観が良性に見えるかどうかに関わらず、包括的な評価を必要とするためです。

これらの臨床的要因と画像所見を組み合わせることで、適切なBone-RADSカテゴリーとそれに続く治療推奨を決定します。このシステムは、特に明らかに良性である病変に対して、徹底的な評価と不必要な処置の回避とのバランスを取るように設計されています。

本ガイドラインで判断できないこと

これらのガイドラインは偶発性骨病変の治療において貴重な枠組みを提供しますが、重要な限界もあります。あらゆる病変に対する特定の診断を提供するものではなく、代わりに、画像所見と臨床的状況に基づいた治療経路を示します。非典型的または重複した特徴を有する一部の病変は、アルゴリズムにうまく適合しない可能性があります。

本ガイドラインは、特定の手術アプローチ、放射線治療プロトコル、化学療法レジメン、アブレーション技術といった高度な治療決定については扱っていません。これらの治療決定は、患者の包括的な評価に基づき、骨軟部腫瘍医や他の専門医の領域となります。

また、特に混合濃度病変や境界域の特徴を有する病変において、画像所見の評価には内在する主観性があります。異なる放射線科医が同一病変をわずかに異なる解釈をする可能性がありますが、アルゴリズムは明確な判断経路を提供することでこのばらつきを最小化するよう設計されています。

本ガイドラインは、適切な画像技術と品質が前提となっています。最適でない画像（患者の動き、技術的要因、不完全なプロトコルによる）は、正確な分類を制限し、適切な評価のために検査の再実施や追加投影の必要性を生じさせる可能性があります。

最後に、これらのガイドラインはあらゆる臨床シナリオや患者の希望を考慮できるものではありません。エビデンスに基づく推奨を提供しますが、個々の患者の状況の文脈の中で、また主治医との相談のもと、慎重に適用されるべきです。

患者への推奨事項と次のステップ

画像診断報告書に偶発性骨病変が記載され、Bone-RADS分類が提供されている場合、各カテゴリーが通常意味することを以下に示します：

Bone-RADS 1: 病変は明らかに良性であり、追加の処置は不要です。この所見に関連する懸念や追加画像検査の必要性なく、通常通りの活動を再開できます。

Bone-RADS 2: 主治医は、病変をより詳細に評価するため、異なる検査（例えばCTで発見された病変に対してはMRI、MRIで発見された病変に対してはCT）による追加画像検査を推奨する可能性が高いです。これは、懸念すべきものを見逃さないようにする予防的措置です。

Bone-RADS 3: 主治医は、特定の間隔（通常は発見から6ヶ月、12ヶ月、24ヶ月）での経過観察画像検査を推奨します。ほとんどのBone-RADS 3病変は安定しているか消退しますが、経過観察により、異なる治療が必要となる可能性のある変化を早期に検出することができます。

Bone-RADS 4: 主治医は、骨軟部腫瘍医或其他の専門医への紹介を行い、病変の性質を決定するための生検を含むさらなる評価を実施します。この分類は、必ずしも癌であることを意味するものではありません—多くのBone-RADS 4病変は良性であることが判明します—しかし、徹底的な評価が必要であることを示しています。

分類に関わらず、所見について主治医と相談し、あなたの特定の状況においてそれが何を意味するのか説明を受け、懸念事項があれば対応してもらいましょう。専門医との相談時には、あなたの治療に必要なすべての情報を確実に提供できるよう、画像検査と報告書のコピーを持参してください。

出典情報

原論文タイトル: Society of Skeletal Radiology– white paper. Guidelines for the diagnostic management of incidental solitary bone lesions on CT and MRI in adults: bone reporting and data system (Bone-RADS)

著者: Connie Y. Chang, Hillary W. Garner, Shivani Ahlawat, Behrang Amini, Matthew D. Bucknor, Jonathan A. Flug, Iman Khodarahmi, Michael E. Mulligan, Jeffrey J. Peterson, Geoffrey M. Riley, Mohammad Samim, Santiago A. Lozano-Calderon, Jim S. Wu

掲載誌: Skeletal Radiology (2022) 51:1743–1764

注記: この患者向け記事は、主要医学誌に掲載されたピアレビュー済み研究に基づいています。原本の出版物からすべての本質的な科学的內容を保持しつつ、複雑な医学情報をわかりやすい言葉に翻訳することを目的としています。