高齢男性の尿路感染症：患者のための総合ガイド

目次

• はじめに：高齢男性の尿路感染症の重要性
• 臨床的問題：高齢男性の尿路感染症の頻度
• 診断と評価：感染源の特定
• 治療戦略とエビデンス
• 治療：具体的な推奨事項
• 患者向けの主要ポイント
• 限界と留意点
• 患者への推奨と行動ステップ
• 情報源

はじめに：高齢男性の尿路感染症の重要性

本稿では、加齢に伴い男性に多く見られるが、しばしば誤解されがちな尿路感染症（UTI）について解説します。症例として、一人暮らしの79歳男性が頻尿、排尿痛、発熱を訴え、尿培養でESBL産生大腸菌が検出されました。これは数ヶ月前にニトロフラントインで治療した前回の感染と同じ菌株でした。

この症例は、高齢男性のUTIが複雑な性質を持ち、慎重な評価と治療が必要であることを示しています。若年男性と異なり、高齢男性は尿路系の加齢変化や他の健康要因によりUTIの発症リスクが高まります。

臨床的問題：高齢男性の尿路感染症の頻度

カテーテルを使用していない男性では、UTIは60歳未満では稀ですが、60歳以上では著しく増加します。発生率には明らかな年齢関連のパターンがあります：

• 55歳未満の男性：1000人あたり0.9～2.4例
• 85歳以上の男性：1000人あたり7.7例

重症化して入院が必要となるケースも加齢とともに増加します。UTIは高齢男性の菌血症（血液中に細菌が存在する状態）の最も一般的な原因ですが、UTIが直接の死因となることは稀です。再発性感染は若年男性より高齢男性でより多く見られますが、尿路閉塞がない限り、長期的な腎障害は稀です。

高齢男性のUTI発生率は高齢女性の約半分ですが、80歳以上では同年齢の女性に近づきます。無症候性細菌尿（症状のない尿中の細菌）は若年男性では稀ですが、80歳以上の在宅男性の10％、長期療養施設入所男性の15-40％に認められます。

無症候性細菌尿に対する抗菌薬治療は推奨されません。耐性菌の出現を促進するためです。男性は加齢に伴い、正常な排尿を妨げる構造的・機能的異常を発症しやすくなります。最も一般的なのは前立腺肥大症で、閉塞や尿流の乱れによりUTIを引き起こす可能性があります。

診断と評価：感染源の特定

適切な診断は、異なる感染パターンの認識から始まります。膀胱炎（膀胱の感染）では、通常、排尿痛、頻尿、尿意切迫感、夜間頻尿、恥骨上部の不快感、時に血尿などの症状が現れます。腎盂腎炎（腎臓の感染）では、発熱、背部痛や圧痛、さまざまな下部尿路症状を伴います。

急性細菌性前立腺炎（前立腺の感染）は通常、発熱と下部尿路症状で発症し、時に閉塞性尿路症状を伴います。慢性細菌性前立腺炎は、前立腺からの細菌が尿道や膀胱に再侵入する際に、再発性の急性膀胱炎として現れることがあります。

尿培養は治療に不可欠です。無症候性細菌尿の過剰治療を避けるため、UTIが疑われる症状がある男性からのみ尿検体を採取すべきです。検体は抗菌薬治療開始前に採取する必要があります。

適切な衛生管理（包皮を反転させ湿ったガーゼで亀頭を拭う）で得られた中間尿検体で通常は十分です。定量的診断の基準は：

• 単一菌種で1ミリリットルあたり10万コロニー形成単位（CFU）以上で感染確定
• 状況によっては単一菌種で1ミリリットルあたり1000 CFU以上でも感染を示唆
• 尿管カテーテル検体では1ミリリットルあたり100 CFU以上で診断的

膿尿（尿中の白血球）は高齢患者では非特異的ですが、その absence は感染を95％以上の確率で否定するのに有用です。

初回のUTIエピソードでは、UTIを有する男性に泌尿器科異常が高頻度で見られるため、全尿路の評価が推奨されます。残尿量は非侵襲的超音波検査で評価し、100ミリリットル以上は一般に異常とみなされます。

発熱患者では、閉塞を除外するため、造影CTまたは腎超音波検査による即時の上部尿路評価が必要です。スウェーデンの研究では、発熱性UTIで受診した85例中15例に、外科的介入を要する未認識の病変が認められました。

反復感染で同一菌株が同定される場合、尿路内での細菌の持続が示唆されます。慢性細菌性前立腺炎は、4杯法Meares-Stamey試験または簡便な2杯法で確認可能で、後者はより複雑な方法と95％以上の相関を示します。

治療戦略とエビデンス

抗菌薬の選択は、臨床症状、推定菌種、薬剤の副作用、腎機能に依存します。尿中への排泄率が高い薬剤を使用すべきです。膀胱炎に対する第一選択療法には：

• ニトロフラントイン（7日間）
• トリメトプリム-スルファメトキサゾール（7日間）
• シプロフロキサシンまたはレボフロキサシン（7日間）

ニトロフラントインは膀胱炎に有効ですが組織移行性が限られており、腎臓や前立腺の感染には無効です。急性腎盂腎炎の初期治療には通常、シプロフロキサシン、レボフロキサシン、セフトリアキソン、またはゲンタマイシンを7-14日間使用します。

培養で初期療法への耐性が判明した場合、臨床的反応に関わらず有効な代替薬剤に変更すべきです。尿中濃度が高いために初期改善が見られても、治療後に再発する可能性があるためです。

前立腺への関与の可能性があっても、発熱性UTIの治療転帰は2週間コースと4週間コースで類似します。急性細菌性前立腺炎には、基質特異性拡張型ペニシリン、セフトリアキソン（アミノグリコシド併用または単独）、またはフルオロキノロンなどの広域スペクトル静注抗菌薬が必要です。

急性細菌性前立腺炎患者の約25％に菌血症が認められ、5-10％に前立腺膿瘍が存在する可能性があります。排尿困難は一般的で、α遮断薬が有用な場合があり、一時的な導尿が必要な患者もいます。

治療：具体的な推奨事項

慢性細菌性前立腺炎は男性の約5％で急性感染後に発症し、通常30日間の抗菌薬、一般にフルオロキノロンまたはトリメトプリム-スルファメトキサゾールが必要です。レボフロキサシンとシプロフロキサシンは同等に有効です。

慢性前立腺炎男性における異なるレボフロキサシンレジメン（750 mg 1日1回2週間、750 mg 1日1回3週間、または500 mg 1日1回4週間）を比較した研究では、即時効果は類似（63-69％の反応率）でしたが、6ヶ月時点では4週間レジメンで反応率が有意に高く（45％対短期レジメンの28％）、長期治療の優位性が示されました。

標準療法が使用できない患者では、多くの抗菌薬が前立腺で有効濃度に達しないため選択肢が限られます。マクロライド、ホスホマイシン、ミノサイクリン或其他テトラサイクリン系は前立腺に移行し、感受性菌に有効な場合があります。

閉塞性尿路症患者では、尿流改善のために経尿道的切除術を考慮することがありますが、外科的転帰は十分に評価されていません。長期抑制療法または症状発現時の自己開始抗菌療法が処方される場合がありますが、このアプローチを支持する無作為化試験データは不足しています。

患者向けの主要ポイント

• 加齢に伴い頻度増加： 細菌尿及びUTI発生率は若年男性より高齢男性で著しく高い
• 基礎異常が一般的： UTIを有する高齢男性の大多数に基礎泌尿器科異常が存在する
• 感染部位が重要： 有効な治療には感染が腎臓、膀胱、或いは前立腺かを確定する必要がある
• 培養指導療法： 治療には尿培養結果に基づく抗菌薬選択が必要
• 長期治療が必要： 慢性細菌性前立腺炎には30日間の抗菌薬療法が必要
• 抑制療法の選択肢： 是正不能異常を伴う再発エピソード男性には長期抗菌薬抑制療法が必要な場合がある

限界と留意点

本総説は、高齢男性のUTIに関する現在の知見にはいくつかの限界があることを認めています。無作為化試験は男女間の治療転帰を特異的に比較しておらず、大多数の研究結果は性別で層別化されていません。前立腺への感染局在化の初期検査の偽陰性率は十分に確立されていません。

さらに、急性細菌性前立腺炎の治療法比較と最適治療期間を定義するための無作為化臨床試験データが必要です。再発感染患者における長期抑制療法については、治療決定を導く無作為化試験データが限られています。

臨床評価は、機能状態の低下、コミュニケーション困難、前立腺肥大や神経疾患関連尿失禁などの慢性尿路症状の高頻度のため、施設入所患者では特に困難です。

患者への推奨と行動ステップ

本総説に基づき、患者は以下を心がけるべきです：

1. 迅速な評価を求める： 頻尿、疼痛、発熱、或いは背部不快感を含む尿路症状が現れたら
2. 適切な尿採取を確保： 正確な診断のため抗菌薬開始前に検体を提出
3. 完全な抗菌薬コースを完了： 特に30日間治療を要する前立腺感染では処方通りに
4. 泌尿器科評価をフォローアップ： 再発感染では基礎異常同定のため
5. 抗菌薬耐性懸念を議論： 特に既往感染で耐性菌が関与した場合、医療提供者と
6. 予防戦略を考慮： 再発感染に対して、適切な場合長期抑制療法を含む

患者は、無症候性細菌尿は一般に治療すべきでないことを認識すべきです。これらの症例での抗菌薬治療は利益なく耐性を促進するためです。

情報源

原論文タイトル： Urinary Tract Infections in Older Men
著者： Anthony J. Schaeffer, M.D. and Lindsay E. Nicolle, M.D.
掲載誌： The New England Journal of Medicine, 2016;374:562-71
DOI： 10.1056/NEJMcp1503950

この患者向け記事は、The New England Journal of Medicineの査読付き研究に基づき、高齢男性の尿路感染症に関する包括的な情報を提供します。原著論文の主要データ、統計、臨床推奨事項を全て含んでいます。