急性非穿孔性虫垂炎の治療選択肢について

目次

• はじめに：急性非穿孔性虫垂炎とは
• 治療選択肢：手術 vs 抗菌薬療法
• 主要研究と知見
• 治療成功率と転帰
• 合併症とリスク
• 回復期間と生活の質の比較
• 共有意思決定：治療法の選択
• 治療の詳細：予想される経過
• 研究の限界と留意点
• 患者への推奨事項と次のステップ
• 情報源

はじめに：急性非穿孔性虫垂炎とは

急性虫垂炎は緊急腹部手術の最も多い原因で、生涯発症リスクは7～8％、全年齢層に起こり得ます。発症のピークは10～19歳です。非穿孔性虫垂炎とは、穿孔や膿瘍、広範な感染を伴わない限局性の炎症を指し、全虫垂炎の約80％を占めます。

従来、虫垂炎は緊急手術（虫垂切除術）でのみ治療されてきました。しかし過去30年間で、適切な患者においては抗菌薬単独治療が安全な第一選択となり得ることを示す臨床試験が数多く報告されています。本稿では最新の医学研究に基づき両治療法を解説し、患者が情報に基づいた治療選択を行えるよう支援します。

治療選択肢：手術 vs 抗菌薬療法

非穿孔性虫垂炎と診断された患者には、現在2つのエビデンスに基づく治療アプローチがあります：

• 虫垂切除術（手術）： 開腹手術または腹腔鏡下（低侵襲）手術による虫垂の切除
• 非手術的治療： 抗菌薬、疼痛管理、慎重な経過観察による初期治療。無効例や再発例には手術を予備的に実施

虫垂切除術には全身麻酔が必要で、通常は入院を要します（一部は日帰り手術も可能）。米国および欧州ではほとんどの虫垂切除術が腹腔鏡下で行われ、開腹手術に比べて創部感染が少なく回復が早い一方、費用が高くなる可能性があります。

非手術的治療には7～10日間の抗菌薬投与、疼痛管理、慎重な経過観察を含みます。この方法では通常入院が必要なく、適切な経過観察下では虫垂穿孔のリスク増加とは関連しません。

主要研究と知見

両治療法を支持するエビデンスは、複数の研究にわたる4,000人以上の患者を含む広範な研究から得られています。主要な3つの研究が理解の核心をなしています：

• APPAC試験（フィンランド）： 530人の成人参加者を5年間追跡した無作為化比較試験
• CODA試験（米国）： 1,552人の成人参加者を90日間追跡した無作為化比較試験
• MWPSC研究（小児）： 10の小児病院で7～17歳の1,068人の小児を対象とした最大規模の小児試験（1年転帰）

これらの研究では、治療前に画像診断（成人はCT、小児は超音波）で非穿孔性虫垂炎の診断を確認しました。ほとんどの研究では虫垂糞石（虫垂炎患者の約25％にみられる石灰化沈着物）を有する患者を除外しましたが、CODA試験ではこの病態の患者も含まれました。

治療成功率と転帰

抗菌薬治療で手術を回避できる可能性は、患者の特性と追跡期間によって異なります：

• APPAC試験： 抗菌薬投与により94％の患者が初期入院中に改善したが、27％が1年以内に虫垂切除術を受けた
• MWPSC研究（小児）： 抗菌薬による初期奏功率86％、1年時点で33％が虫垂切除術を受けた
• CODA試験： 虫垂糞石非存在患者では92％の初期奏功率、存在患者では78％の奏功率

CODA試験の90日時点では、虫垂切除率は虫垂糞石非存在患者で25％、存在患者で41％でした。長期データでは、抗菌薬治療を受けた患者の約30～40％が5年以内（通常は最初の1～2年以内）に最終的に虫垂切除術を受けることが示されています。

非穿孔性虫垂炎における虫垂切除術の30日死亡率は極めて低く（約0.5/1,000患者、0.05％）、ただし高齢患者では青年期の約2倍となります。

合併症とリスク

両治療法は異なるリスクプロファイルを持ちます：

抗菌薬治療では、虫垂糞石を有する患者で合併症率が高くなります。CODA試験では、抗菌薬投与を受けた虫垂糞石存在患者では、National Surgical Quality Improvement Program基準を満たす合併症（あらゆるサイズの膿瘍など）率が14％（手術群3％）でした。ただし重篤な有害事象の発現率は同程度（6％ vs 4％）でした。

3つの主要研究すべてで参加者の死亡は発生しませんでした。重要なことに、抗菌薬投与中の手術延期は穿孔リスクを増加させないことが研究で示されています。実際、CODA試験では虫垂糞石非存在患者では抗菌薬治療群の穿孔率が手術群より低い結果でした。

虫垂切除術中に癌が発見されるごくわずかなリスク（21,069検体中の0.9％）がありますが、50歳未満患者ではこのリスクは低くなります。APPAC試験では、手術患者272人中4人（全例初回虫垂切除時）で癌が検出されたのに対し、抗菌薬治療群260人中では5年追跡時点で0人でした。

回復期間と生活の質の比較

回復時間は両アプローチ間で顕著に異なります：

• 障害日数： 抗菌薬治療では障害日数が有意に少ない（APPAC試験：7日 vs 19日、MWPSC研究：4日 vs 7日）
• CODA試験： 抗菌薬投与患者では90日追跡時点の平均障害日数が少ない（5日 vs 8日）
• 生活の質： 標準化評価ツールを用いた全ての研究で、両治療群間の生活の質は同程度

医療資源の利用パターンはアプローチ間で異なります。CODA試験では、抗菌薬治療患者の初回受診時の在院日数は同程度（平均1.3日）でしたが、90日間での後期入院と救急受診が多かった（それぞれ24％ vs 5％、9％ vs 5％）。MWPSC研究では、抗菌薬治療小児では後期入院は多かったが、1年間のその他の救急受診は少ない結果でした。

共有意思決定：治療法の選択

現在の医療アプローチは共有意思決定を重視し、患者と医師が個々の状況と希望に基づいて選択肢を話し合います。医師はどちらのアプローチにも偏らず客観的に両オプションを提示すべきです。

考慮すべき重要な要素：

• 個人的・家族的責任（抗菌薬治療では仕事/介護への早期復帰が可能）
• 過去の手術経験
• 経過観察のためのスケジュール柔軟性
• 旅行計画（自宅から離れた場所での再発可能性）
• 想定自己負担費用
• 不確実性への許容度 vs 確定的治療

患者は選択肢を検討する時間があることを安心すべきです—炎症を起こした虫垂が即時手術なしで必然的に破裂するという時代遅れの概念は、現在のエビデンスに基づきほぼ放棄されています。

治療の詳細：予想される経過

疼痛管理は最終治療決定前から開始すべきです。疼痛管理が診断精度低下につながらないことが研究で示されています。非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）は虫垂切除前でも出血リスク増加なく安全に使用可能で、オピオイド必要量を減少させます。

非手術的治療の抗菌薬レジメンはグラム陰性菌と嫌気性菌をカバーすべきで、通常以下を含みます：

• 初期は非経口（静脈内）抗菌薬、経口薬への移行もあり
• 一般的レジメン：メトロニダゾールと先進世代セファロスポリンまたはフルオロキノロンの併用
• 総治療期間7～10日
• 経口抗菌薬単独治療も可能だが、静脈内/経口併用療法と同等であることは証明されていない

回復予想はアプローチ間で異なります。腹腔鏡下虫垂切除術後、ほとんどの患者は翌日帰宅し、1～2週間で通常活動に復帰（3～5日間の激しい活動は回避）。抗菌薬治療では、疼痛、発熱、その他症状は通常約2日以内に消失し、約半数の患者で24時間以内に症状が大幅に改善します。

研究の限界と留意点

両治療法を支持するエビデンスは堅牢ですが、いくつかの限界を考慮すべきです：

• ほとんどの研究で特定リスク因子（免疫不全、炎症性腸疾患、妊娠）を有する患者を除外
• 一部試験では症状持続48時間超、非常に高い白血球数、または大きな虫垂径の患者を除外
• 虫垂糞石患者を含んだ主要研究はCODA試験のみ
• 研究間で手術技術が異なる（APPACは主に開腹手術、CODAとMWPSCは主に腹腔鏡下手術）
• 5年超の長期データは限定的

CTで虫垂炎疑いの成人の約8％は、手術中に正常虫垂であることが判明します。さらに、CTで非穿孔性虫垂炎と診断された患者の最大20％は、手術中に虫垂穿孔または膿瘍を認めます。

患者への推奨事項と次のステップ

現在のエビデンスに基づき、非穿孔性虫垂炎患者は以下をすべきです：

1. 両オプションを医療提供者と徹底的に議論する
2. 個人的状況を考慮する—仕事/家族的責任、不確実性への許容度、希望
3. 抗菌薬治療の成功率低下要因を認識する：
   • 虫垂糞石の存在（症例の25％）
   • 45歳超
   • 症状持続48時間超
   • 発熱または炎症マーカー上昇
   • 画像所見での管腔外液体または空気
4. 治療選択に関わらず適切な疼痛管理を確保する
5. 必要な経過観察に確実に従う（特に抗菌薬治療選択時）
6. 治療アプローチに関わらず症状悪化または変化時は直ちに受診する

外傷外科学会（American Association for the Surgery of Trauma、2018年）や国立医療技術評価機構（National Institute for the Health and Care Excellence、2019年）などの専門学会ガイドラインでは、現在、非複雑性虫垂炎に対して手術療法と非手術的治療の両方が合理的な選択肢であることを認めています。

情報源

原論文: 「急性非複雑性虫垂炎の治療」David A. Talan, M.D.、Salomone Di Saverio, M.D., Ph.D. 著

掲載誌: The New England Journal of Medicine、2021年9月16日、Volume 385、Issue 12、Pages 1116-1123

DOI: 10.1056/NEJMcp2107675

この患者向け記事は査読付き研究に基づき、複雑な医学情報を教育を受けた患者向けに分かりやすく翻訳したものです。個別の医療アドバイスについては常にかかりつけの医療提供者に相談してください。