倦怠感と筋肉痛が心疾患のサインとなる場合：ライム病の症例研究

目次

• 背景：本症例の重要性
• 患者の経過：症状と医療的経緯
• 病歴とリスク因子
• 検査所見と検査結果
• 鑑別診断として考慮された病態
• 確定診断と治療
• ライム病と検査法の理解
• 患者の体験談
• 患者への示唆
• 本症例の限界
• 患者への推奨事項
• 情報源

背景：本症例の重要性

CDCの推計によると、ライム病は年間約47万6,000人のアメリカ人に影響を与えており、米国で最も一般的な媒介性疾患です。本症例は、ライム病が時に重篤な心合併症を呈し、他の病態と誤認され得ることを示しています。患者が正しい診断を受けるまでに複数の医療機関を経た経緯は、特にダニ咬傷を想起しない場合や早期症状を認識しない場合に生じ得る、ライム病の診断上の課題を浮き彫りにしています。

気候変動やその他の要因によりライム病の地理的分布が拡大し続けている現在、本症例は特に重要です。風土病地域で屋外活動を行う患者は、本疾患の典型的な症状と非典型的な症状の両方を認識する必要があります。ここで述べる心合併症は、ライム病症例の約1%にしか発生しませんが、早期に認識され適切な治療が行われない場合、重篤化する可能性があります。

患者の経過：症状と医療的経緯

32歳女性が重度の倦怠感と筋肉痛（ミオパチー）を主訴に受診しました。健康上の問題は2年半前に始まり、SARS-CoV-2（COVID-19を引き起こすウイルス）感染後、倦怠感、頭痛、筋肉痛、および「脳霧」を発症しました。当時、他院で神経内科、免疫内科、リウマチ科の専門医を受診しましたが、広範な検査では異常所見は認められませんでした。

血液検査では、電解質、甲状腺機能、肝酵素、ビリルビン、アルカリホスファターゼ、C反応性蛋白、フェリチンの値は正常範囲内でした。完全血算および腎機能検査も正常でした。サイトメガロウイルス、エプスタイン・バーウイルス、エーリキア、アナプラズマ、ボレリア・ブルグドルフェリ（ライム病の原因菌）の検査は陰性でした。頭部MRIも正常所見でした。

その後2年間、鍼治療と漢方薬により幾らか症状が軽減しました。今回の受診の5週間前にSARS-CoV-2に再感染しましたが、5日で回復しました。入院9日前、重い物を持ち上げた後に頸部のこわばりと痛みが生じ、頭部と肩甲骨に放散する痛みを認めました。

入院6日前、かかりつけ医は診察上異常を認めず、イブプロフェン、マグネシウム、鍼治療、マッサージを勧めました。3日後、痛みが持続し右腕に放散し始め、重度の倦怠感が出現したため、救急科を受診しました。

病歴とリスク因子

患者の病歴には、臍ヘルニア修復術、妊娠悪阻（妊娠中の重度の吐き気）、不安症、軽度の慢性胃炎が含まれていました。服用薬にはマグネシウムサプリメント、プロバイオティクス、ウコン、動物肝エキス、ミルクシスルを含むサプリメントがありました。

特筆すべきは、SARS-CoV-2のワクチン未接種であったことです。夫と2人の子供とニューイングランドの森林地帯に居住し、ウサギと羊を飼育していました。定期的にハイキング、キャンプ、ヨガなどの屋外活動に参加していました。電子タバコを使用し、タバコとマリファナの使用歴がありました。

家族歴には、母方祖母の高血圧、卵円孔開存（出生後通常閉鎖する心臓の開口部）、脳卒中；母方祖父の高血圧；父方祖母の大腸癌；子供の1人の川崎病が含まれていました。

検査所見と検査結果

初回救急科受診時、体温36.8°C（98.2°F）、心拍数50回/分、血圧109/55 mmHgでした。頸部可動域は全可動域でしたが、頸部右上側と背部に圧痛を認めました。頸椎X線は正常所見でした。静脈内ケトロラク、経口メトカルバモール、経皮リドカイン、および漸減投与の経口メチルプレドニゾロンが投与されました。

2日後、背部痛と頸部痛は軽減しましたが、倦怠感は悪化し筋肉痛が出現しました。動悸、不整脈、および増減する下胸部痛を経験しました。この痛みは胸膜性（呼吸により増悪）かつ体位性の締め付け感と表現され、重症度は5/10と評価されました。

2回目の救急科受診時、体温36.3°C（97.3°F）、心拍数58回/分、血圧124/79 mmHg、酸素飽和度100%でした。血液検査では電解質とトロポニンI（心筋酵素）は正常でしたが、アラニンアミノトランスフェラーゼ（170 U/L、基準値7-40）、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（104 U/L、基準値8-30）、D-ダイマer（1760 ng/mL、基準値<520）が上昇していました。

心電図（ECGまたはEKG）では、心拍数55回/分の第一度房室ブロック（心臓の電気伝導遅延）を認めました。胸部X線と肝超音波検査は正常所見でした。胸部CT血管造影では肺塞栓症（肺の血栓）の証拠はなく、心臓と肺は正常所見でした。

マサチューセッツ総合病院での診察では、不整脈（絶対性不整脈）、体温36.3°C（97.3°F）、心拍数52回/分、血圧140/76 mmHgを認めました。血液検査では、アラニンアミノトランスフェラーゼ（89 U/L、基準値7-33）とNT-proBNP（604 pg/mL、基準値<450、心負荷のマーカー）が上昇していました。D-ダイマerは436 ng/mL（基準値<500）と軽度上昇していました。

心電図では、モビッツI型第二度房室ブロックおよびPR間隔240 msec（基準値120-200）の第一度房室ブロックを認めました。下壁誘導にQ波も認められ、これは既往の心損傷を示唆し得ます。

鑑別診断として考慮された病態

医療チームは、彼女の症状に対して複数の可能な説明を考慮しました：

• COVID-19合併症：心膜炎または心筋炎を含む心臓の炎症、または多系統炎症性症候群ですが、炎症マーカーが正常であったため可能性は低い
• 肺塞栓症：肺の血栓ですが、CT血管造影により否定された
• 急性冠症候群：心筋梗塞または関連病態ですが、年齢と正常トロポニン値から可能性は低い
• 心筋症：心肌疾患ですが、画像上心サイズは正常であった
• 感染症：動物接触によるブルセラ症または野兎病を含むが、可能性は低い
• ライム心炎：ライム病による心合併症で、心伝導異常、地方在住、屋外活動を考慮し主要な診断となった

確定診断と治療

ライム心炎が最も可能性の高い診断と同定されました。医療チームは直ちにライム病血液検査を実施し、静脈内セフトリアキソンによる経験的抗生物質療法を開始しました。

治療開始後も心伝導異常は進行しました。入院1日目、PR間隔は350 msecに悪化しました。入院2日目、完全房室ブロック（第三度房室ブロック）を発症し、心臓の上部と下部の腔室間の電気信号の伝達が完全に途絶えました。

幸い、この完全房室ブロックは一過性で、数時間以内に一時的ペースメーカーを必要とせずに解除しました。チームは経静脈的一時ペーシングワイヤーの留置を検討しましたが、無症状で適切な心拍出量を維持していたため見送りました。

ライム病と検査法の理解

ライム病は、米国北東部で感染したイクソデス・スカプラリスダニの咬傷により媒介されるボレリア・ブルグドルフェリ菌によって引き起こされます。本疾患は通常3段階で進行します：

1. 早期限局性疾患：ダニ咬傷後3-30日で発生し、遊走性紅斑（標的状皮疹）およびインフルエンザ様症状を特徴とする
2. 早期播種性疾患：感染後数週間から数ヶ月で発症し、心臓および神経学的関与を含む全身症状を呈する
3. 晚期播種性疾患：数ヶ月から数年後に発生し、しばしば大関節の関節炎を引き起こす

ライム病患者の最大40%はダニ咬傷を想起せず、多くの患者が特徴的な皮疹を記憶していません。ライム病の血清学的検査は2段階アプローチに従います：

• 標準2段階検査法（STTT）：酵素免疫測定法に続く免疫ブロット法
• 修正2段階検査法（MTTT）：酵素免疫測定法に続く、異なる特性を持つ第2の酵素免疫測定法

両アプローチとも、ライム病後期段階の検出に優れた臨床性能を有し、三期感染では感度が100%に近づきます。本患者では、酵素免疫測定法が陽性であり、IgMおよびIgG抗体の両方で陽性の免疫ブロット法により確認されました。

患者の体験談

入院3日目、患者は3週間前に撮影した腕の皮疹の写真を医師に提示することを思い出しました。当時、全身に同様の皮疹が出現していたと報告しました。この写真は、遊走性紅斑（ライム病の特徴的な標的状皮疹）に一致する紅斑性、環状、斑状の皮疹を示していました。

この古典的ライム病皮疹の遡及的な認識は診断を確定させ、特に皮疹が確認困難な部位に出現する場合や多発性皮疹が存在する場合に、患者が当初そのような症状と後の疾患を結びつけない可能性があることを強調しました。

患者への示唆

本症例は患者にとって以下几个重要な点を示しています：

• ライム病は、様々な程度の房室ブロックを含む重篤な心合併症を引き起こし得る
• これらの心臓問題は、適切な抗生物質治療により通常改善する
• 患者はダニ咬傷を想起しない、または特徴的な皮疹などの早期症状を認識しない可能性がある
• ライム病風土病地域の森林地帯に居住または訪問する人々は、これらの可能性を特に認識すべきである
• ライム病の心臓症状は通常抗生物質に良く反応し、永久的ペースメーカーが必要となることを回避し得る

本症例における完全房室ブロックの一過性の性質は、永久的ペースメーカー植込みを必要とし得る他の多くの房室ブロック原因とは異なり、ライム心炎が適切な治療によりしばしば解決することを実証しています。

本症例の限界

本症例は貴重な知見を提供しますが、以下几个の限界があります：

• 本報告は単一症例報告のため、ライム病患者全体に一般化することはできません
• 患者は過去のCOVID-19感染症を含む複雑な病歴を有し、症状発現に影響を与えた可能性があります
• 様々なサプリメントや治療法を使用しており、症状や検査結果に影響を与えた可能性があります
• 診断は、患者が皮疹の写真証拠を想起し提示した後、遡及的に確定されました
• 他のダニ媒介性疾患（バベシア症やアナプラズマ症など）の検査の一部は陰性でしたが、全ての可能性のある感染症が否定されたわけではありません

患者への推奨事項

本症例に基づき、患者は以下を考慮すべきです：

1. 予防: 流行地域で屋外活動時には、防護服、ダニ忌避剤、活動後の徹底的なダニチェックを含む予防策を実施してください
2. 認識: 移動性紅斑を認識できるように学習してください。典型的な標的状外観を常に示すとは限らず、体のどこにでも発生する可能性があります
3. 記録: 異常な皮疹や皮膚変化があれば写真を撮影し、後日症状が発生した際に医療提供者に提示してください
4. 病歴: 屋外活動、動物接触、および軽微または速やかに消退した皮疹を含む全ての皮疹について医師に伝えてください
5. 経過観察: ダニ曝露の可能性後に原因不明の疲労、筋肉痛、動悸、その他の懸念症状が生じた場合は、速やかに医療機関を受診してください

ライム病の大多数は、特に早期診断時には抗菌薬治療で成功裡に治療されることを患者は理解すべきです。ライム心炎のような合併症が生じた場合でも、適切な治療により通常は完全回復が得られます。

情報源

原論文タイトル: Case 24-2025: A 32-Year-Old Woman with Fatigue and Myalgias

著者: Deborah Gomez Kwolek, MD; Julian S. Haimovich, MD; Marc D. Succi, MD; David M. Dudzinski, MD; Sarah E. Turbett, MD

掲載誌: The New England Journal of Medicine, 2025;393:799-807

DOI: 10.1056/NEJMcpc2312739

この患者向け記事は、The New England Journal of Medicineに掲載された症例報告の査読付き研究に基づいています。マサチューセッツ総合病院の症例報告は、医療専門家と患者の双方にとって貴重な学びのポイントを提供する興味深い患者症例の詳細な教育的記録を提供します。