機械弁と生体弁：最適な選択の指針

大動脈弁置換術は弁膜症患者の生命を救う手術ですが、機械弁と生体（組織）弁の選択は重大な決断を伴います―特に高齢患者では。本インタビューでは、世界的に著名な心臓外科医Jürgen Ennker医学博士が、抗凝固療法のリスク、患者年齢、進化する手術技術が現代の弁選択に与える影響を解説します。

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• 機械弁の長期的リスク
• 高齢者と若年患者における生体弁の台頭
• 抗凝固療法に代わるアスピリン：より安全な選択肢
• 組織弁機能不全時の対応
• 患者が適切な弁を選ぶための情報
• 全文書き起こし

機械弁の長期的リスク

機械的大動脈弁は生涯持続しますが、厳格な終生抗凝固療法が必要です。転倒リスクが高く出血合併症や服薬管理の問題を抱えやすい高齢患者にとって、これは重大なリスクとなります。Ennker博士は、服薬忘れやINR値の変動により機械弁が血栓症を起こす可能性があると指摘します―脳卒中や死亡につながる緊急事態です。

抗凝固療法による合併症発生率は年間0.7%から1%と推定され、10年間では7〜10%のリスクに累積します。この数字を背景に、Ennker博士のチームを含む多くの心臓外科チームは過去20年間で機械弁の使用を大幅に減らしています。

高齢者と若年患者における生体弁の台頭

Ennker博士は自施設での方針転換を報告しています―20年前は90%が機械弁でしたが、現在では大多数の症例で生体組織弁を優先しています。メドトロニック・フリースタイルなどの生体弁は抗凝固療法が不要で、ブタまたはウシの組織から作られています。

従来、生体弁は耐久性に限界があるため70歳以上の患者に限られていました。しかし、現代の手術技術と再手術の安全性向上により、50代の若年患者への移植も可能になっています。弁が10〜15年後に機能不全になっても、患者は抗凝固薬なしの年月を享受でき―再手術はかつてないほど安全です。

抗凝固療法に代わるアスピリン：より安全な選択肢

生体弁移植患者は通常、1日100mgのアスピリンのみを服用します。この低用量アスピリンは、心筋梗塞や脳卒中予防のため50歳以上に広く推奨されています。機械弁に用いられるワルファリンなどの抗凝固薬に比べ、出血リスクがはるかに低いです。

組織弁機能不全時の対応

生体弁は10年以上経過後に機能不全になる可能性がありますが、その不全は通常徐々に進行し非緊急的です。弁尖の断裂は呼吸困難や心不全症状を引き起こす可能性がありますが、安全な予定再手術またはTAVI（経カテーテル的大動脈弁植入術）を計画する時間的余裕があります。

これにより患者は選択肢を得ます：70歳または75歳の時点で、最初から抗凝固療法に縛られる代わりに、再手術またはカテーテル治療を選べるのです。

患者が適切な弁を選ぶための情報

Ennker博士は、患者が弁選択プロセスにおいて情報を得て積極的に関与する必要があると強調します。機械弁が特定の若年患者では依然として好まれる場合もありますが、組織弁は安全性と生活の質において多くの利点を提供します。患者は以下を決める必要があります：

• 生涯にわたり毎日抗凝固薬を服用したいか？
• あるいは10〜15年後の再手術の可能性を受け入れられるか？

患者の希望、生活様式、年齢、リスクプロファイルがすべて選択を導き―Ennker博士の経験では、現在ほとんどの患者が生体弁を選んでいます。

全文書き起こし

Anton Titov医学博士: 機械弁を用いた大動脈弁置換術には抗凝固療法が必要です。抗凝固薬の使用は特に高齢者において危険です。彼らは転倒リスクが高い。あなたは大動脈弁置換術における機械弁と組織弁の使用リスクを研究してきました。あなたの大動脈弁置換術のアプローチは？組織弁または機械弁の選択に影響する要因は？特に高齢患者において、最適な種類の大動脈弁をどのように選ぶべきですか？

Jürgen Ennker医学博士: はい、これは非常に重要な点です。20年前、当施設で手術を開始した際、90%以上が機械弁でした。現在では完全に逆転しています。なぜこのような変化が起きたのでしょうか？抗凝固療法のリスクは出血、脳梗塞、塞栓症です。患者が薬を正しく服用しない場合、弁血栓症を起こす可能性があります。それは緊急事態です。弁が閉塞するためです。患者は血栓物質の塞栓リスクを負います。したがって、薬を正しく服用できない患者では、年間0.7%から1%の合併症リスクが生じます。10年後には7%から10%の大動脈弁血栓症リスクに達します。

これが、現在より多くの患者が生体大動脈弁を受け入れる治療方針につながりました。メドトロニック・フリースタイル弁では経口抗凝固療法は不要です。これは他のモデルの生体弁でも同様です。これらの患者は1日100ミリグラムのアスピリンのみを服用します。アスピリンは50歳以上の患者にも推奨されています。比較的低用量のアスピリンです。

Anton Titov医学博士: 確かに、それは非常に低い用量です。実際、私は50歳を超えているので自分でもアスピリンを服用しています。ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシンの医学論文によれば、アスピリンを服用すると脳梗塞と心筋梗塞が減少するとされています。

Jürgen Ennker医学博士: では大動脈弁の話に戻りましょう。以前は、患者は70歳以上の場合にのみ生体弁を受けていました。なぜなら、弁の耐久性が平均余命を上回ると考えられていたからです。外科医や患者が再手術を恐れていたためです。現在、再手術はそれほど大きなリスクではありません。例えば、50歳の患者にも生体大動脈弁を移植しています。弁が10年または15年後に機能不全になっても、患者は10年または15年間、経口抗凝固療法なしで過ごせます。何の問題もありません。その後、医療技術がどのように発展するかを見守ります。65歳の患者であれば、再手術は以前ほど大きな問題ではありません。再手術のリスクと死亡率は初回手術と同等であるべきです。死亡リスクは1%または2%です。少なくとも3%未満です。そして患者は、経口抗凝固療法を使用した場合に発生するであろう数パーセントの合併症から救われます。このため、若年患者にも生体弁を使用しています。70歳まで待つことはありません。

Anton Titov医学博士: なぜなら、生体弁が機能不全になった場合どうなるでしょうか？ほとんどの場合、弁尖が断裂します。その後、患者は心不全を発症し、呼吸困難になります。しかしこれは心臓の緊急事態ではありません。塞栓症や血栓症のリスクがあるため当日中に手術が必要というわけではありません。基本的に、組織弁の患者は計画手術として適切な手術を受けるための時間的余裕が少しあります。

Jürgen Ennker医学博士: まさにその通りです。患者は決定を下せます。

Anton Titov医学博士: 別の心臓手術を受けたいか？70歳または75歳時点で、経カテーテル的大動脈弁植入術を受けたいか？再考する時間がより多くあります。つまり、あなたの手元では、組織大動脈弁が実際に信頼を獲得しているように見えます。若年層におけるブタまたはウシの大動脈弁置換の適応が広がっています。

Jürgen Ennker医学博士: はい、しかし若年層においても機械弁が適切であるとする他の論文もあります。したがって、患者に情報を提供し、彼ら自身が決定を下すべきです。

Anton Titov医学博士: 毎日経口抗凝固療法を受けたいか？または、経口抗凝固療法なしで移植された生体弁の経過を待ちたいか？