がん、血栓、抗凝固療法：包括的ガイド

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• がんと血栓の関連性
• 抗凝固療法の選択肢
• 深部静脈血栓症（DVT）をがんスクリーニングの指標として
• がん治療における抗凝固薬
• アスピリンとがん予防
• 臨床的推奨と結論
• 全文書き起こし

がんと血栓の関連性

がんは、静脈血栓症、特に深部静脈血栓症（DVT）の発症リスクを大幅に高める主要な危険因子です。Pier Mannucci医師（MD）は、化学療法や手術を含むがん治療の活動期において、このリスクが特に高まると指摘しています。膵臓がんや消化管（GI）がんなど、特定のがん種は血栓症リスクが特に高いことが知られています。悪性腫瘍に伴う血液凝固亢進状態では、患者の安全のために積極的な対策が不可欠です。

抗凝固療法の選択肢

がん患者における血栓の予防および治療には、抗凝固療法が標準的なアプローチです。Pier Mannucci医師（MD）は、低分子ヘパリン（LMWH）と直接経口抗凝固薬（DOAC）が主要な治療選択肢であると述べています。DOACには経口投与の利便性がありますが、LMWHよりも優れているという確固たる証拠はないとしています。LMWHは、血小板減少症や化学療法による衰弱を伴う患者集団において、血栓症治療の最良の手段として長い実績があります。

深部静脈血栓症（DVT）をがんスクリーニングの指標として

深部静脈血栓症の診断が、潜在的な無症候性がんの最初の臨床徴候となる場合があります。Anton Titov医師（MD）との議論の中で、Mannucci医師はこの臨床的現実を認めつつも、重要なエビデンスに基づく反論を提示しています。すなわち、明らかな誘因がなく他の症状のないDVT患者に対する広範ながんスクリーニングは、一般的に推奨されません。このようなスクリーニングは費用対効果が低く、何よりも発見されたがんの経過を最終的に変えないことが示されているためです。

がん治療における抗凝固薬

ヘパリンなどの抗凝固薬を、がん自体の治療や転移予防に使用するという考え方は検討されてきました。Pier Mannucci医師（MD）はこの考えについて明確な評価を示し、初期の実験データは有望であったものの、ヒトを対象とした臨床研究では非常に失望的な結果に終わったと述べています。抗凝固薬は、がんの拡散や進行を抑制するためではなく、血栓性合併症を予防する目的で投与されるべきであると強調しています。直接的な抗がん治療として使用すると、予防しようとする問題以上の問題を引き起こすことが多いのです。

アスピリンとがん予防

Anton Titov医師（MD）との会話は、抗血小板薬であるアスピリンに話題が移ります。Pier Mannucci医師（MD）は、より有望な研究領域として、アスピリンのがん予防における潜在的な役割を強調しています。心血管予防のために低用量アスピリンを服用している数千人を対象とした大規模な観察研究では、特に大腸がんや膀胱がんにおいてがん発生率が低いことが確認されました。提案されている機序は、アスピリンが転移するがん細胞周囲の保護的な「繭」の形成を防ぐというものです。現在進行中の臨床試験では、この潜在的な利益を具体的に調査しています。

臨床的推奨と結論

Pier Mannucci医師（MD）は、実践的な臨床的指針で締めくくっています。副作用のリスクがあるため、アスピリンを含むいかなる薬剤の使用も、明確な一次適応に基づいて決定されなければならないと強調しています。例えば、アスピリンは心血管イベントの一次または二次予防のために正当化され、がんリスク低減は潜在的な二次的利点となり得ます。Anton Titov医師（MD）とのインタビューは、血栓症管理における確立された抗凝固薬の使用と、直接的ながん治療および予防というより推測的ではあるが興味深い領域を区別した、微妙なニュアンスを含む概要を提供しています。

全文書き起こし

Anton Titov医師（MD）: がんと静脈内での血液凝固の促進が時に共存します。深部静脈血栓症（DVT）は、体内にがんが存在する最初の徴候となり得ます。低分子ヘパリンは、既にがんと診断された患者における血栓関連合併症の予防に使用されてきました。しかし、低分子ヘパリンはがんの形成、特に転移からの予防的・保護的役割も果たす可能性があります。低分子ヘパリンやその他の抗血栓薬は、どのようにしてがんリスクとがんによる死亡を減少させるのでしょうか？

Pier Mannucci医師（MD）: がんは血栓症、特に静脈血栓症の既知の危険因子です。がんは固形の危険因子であり、以前に述べた因子よりもはるかに強力です。血栓症はリスクであり、特に化学療法の活動期および特定のがん種（消化管がん、膵臓がん）においてそうです。しかし、あらゆるがんにおいて、特に化学療法と手術中は、低分子ヘパリンまたは新しい直接経口抗凝固薬による予防が重要です。

これについては後述します。ヘパリンに関しては、直接経口抗凝固薬（DOAC）とともに治療の第一選択肢です。低分子ヘパリンと直接経口抗凝固薬（DOAC）の使用が治療の第一選択肢です。一部の患者は、この予防策にもかかわらず、がんにおいて血栓症を発症します。

ビタミンK拮抗薬と比較して、化学療法を受ける患者には出血リスクが存在することが示されています。彼らは時に血小板減少症であったり、衰弱していたりします。低分子ヘパリンが血栓症の予防と治療における最良の手段であることが実証されています。

最近、直接経口抗凝固薬が低分子ヘパリンと同等であることが示されたとはいえ、議論の余地があります。DOAC（NOACとも呼ばれる）が優れているという確固たる証拠はないと考えます。しかし、直接経口抗凝固薬には利点があります：頻繁にお腹に注射する必要がありません。したがって、直接経口抗凝固薬にはいくつかの利点があります。

人々は、それらがわずかに優れていると確信しています。これが、がん患者における血栓症予防の観点からの私の考えです。それはまた、がんを有し血栓症を発症した患者における血栓症治療のためでもあります。

あなたはまた、血栓症ががんの存在の最初の早期徴候となり得るかどうかの問題について簡単に言及しました。これは非常に議論の多い問題です。私の臨床経験に基づけば、血栓症の存在によってがんの疑いが抱かれることがあったのは事実です。

しかし、既にがんと診断されていないが血栓症を発症した患者に対する広範なスクリーニングとがんの探索は、おそらく価値がないことが示されています。もちろん、血栓症に加えて、年齢などのがんのより強い危険因子がある場合は心配したでしょう。しかし、広範ながんスクリーニングは受けないでしょう。なぜなら、スクリーニングはがんを発見するのに費用対効果が低いことが示されているからです。

最も重要なことは、血栓症発見後のがんスクリーニングは、最終的に発症するがんの経過に影響を与えないということです。それが伝えたいメッセージです。

あなたが導入部で議論したもう一つの点は、低分子ヘパリン或其他の抗凝固薬ががん治療に有効かどうかです。凝固と血栓症を抑制することが、がんの転移、特に転移の発生を回避するのに役立つ可能性を示す実験データがあります。

私の知る限り、これは私の専門 publications の領域ではありません。しかし、このトピックに関する医学文献はよく知っているつもりです。抗凝固薬、低分子ヘパリンまたは未分画ヘパリンを含む、を投与してがんを予防しようとする試みはないと思います。

むしろ、これらの薬剤は血栓症予防のために投与されますが、既にがんを発症した患者における転移の抑制やがんの排除のためではありません。その観点から、抗凝固薬によるがん治療に関する実験データは非常に有望であったものの、非常に失望的な結果に終わりました。

この意見が皆に共有されるかは確信がありません。しかし、確実に言えることは、抗凝固薬の使用も含む多剤併用療法、手術、または放射線療法以外により優れたがん治療法を知らないということです。抗凝固薬がそうした状況で投与される場合、それらは血栓症を予防できます。抗凝固薬はがんの播種を予防するために投与されるわけではありません。

これが、この非常に重要なトピックに関する率直な意見です。もちろん、多くの期待がありましたが、ヒトを対象とした臨床研究は非常に失望的であると考えます。抗凝固薬は、予防しようとした問題以上の問題をしばしば引き起こしました。

アスピリンの抗血小板作用の一部には、転移するがん細胞周囲に一種の「繭」が形成されるのを防ぐ可能性を示すデータがあります。アスピリンの研究には、既に確立されたがん診断を持つ人々における転移がわずかに少ない可能性を示す統計データがあります。しかし、もちろんこれは推測の域です。

Anton Titov医師（MD）: ありがとうございます。アスピリンの話に言及されましたね。それも少し異なります。なぜなら、私たちは抗凝固薬ではなく抗血小板薬を扱っているからです。

Pier Mannucci医師（MD）: がんにおけるアスピリンの話は、まだ確立されていないとはいえ、より重要かつ有望です。多くの人々が何らかの理由、心血管疾患の一次または二次予防のためにアスピリンを服用しています。何千人もの人々を対象とした2つの大規模な研究があります。

一次または二次予防のために定期的にアスピリンを服用していた人々では、がんの発生率が低いことが観察されました。つまり、発生率、がんの発生、特に消化管がん、特に大腸がんです。しかし、がん発生率は消化管や他の臓器、特に膀胱でも低くなっていました。

これらは有望なデータです。現在、この問題に具体的に取り組むことを目的とした臨床研究が進行中です。私はそれらがまだ発表されているのを見ていません。しかし、確かに、他の理由で必要であれば、1日1回の低用量アスピリン摂取が、特に消化管がんの発症予防に役立つ可能性があります。

私はそれはかなり有望だと考えます。しかし、正直に言うと、それを服用する別の適応がない限り、副作用のある薬剤は投与しないでしょう。したがって、アスピリンは、他の危険因子、特に静脈血栓症による血栓症リスクがある人々の一次予防、または既に脳卒中や冠動脈疾患を発症した人々の二次予防として適応があります。これが私の個人的な意見です。