直腸癌手術の権威であるTorbjorn Holm医師（医学博士）は、永久人工肛門造設の判断が、術後の多様な肛門機能障害のリスクとどのように比較検討されるかを解説する。患者への十分な情報提供が極めて重要であると強調し、低位前方切除術症候群（LARS）による消耗性症状との生活を選ぶよりも、人工肛門を希望する患者も少なくないと指摘している。
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直腸癌手術：人工肛門造設術 vs 肛門温存術
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治療目標：根治を第一に
Torbjorn Holm医学博士は、直腸癌治療の第一目標は常に根治であると述べています。この基本方針が、手術・放射線療法・化学療法に関するすべての判断を導きます。外科医が補助療法なしで良好な全直腸間膜切除術（TME）の実施が可能と判断した場合、術後の合併症や副作用を減らすため、その選択を追求すべきだと説明しています。
ただし、根治の可能性を高めるために放射線療法と化学療法が必要な場合は、これらを実施しなければなりません。その際、特に長期的な腸機能に関するトレードオフについて、患者との丁寧な対話が不可欠となります。
集学的治療が機能に与える影響
根治手術、放射線療法、化学療法を組み合わせた集学的治療は、肛門機能に深刻な影響を与えます。Torbjorn Holm医学博士は、この完全な集学的治療を受けた後も良好な肛門機能を維持できる患者は一人もいないと明言しています。広範な治療は神経や組織を損傷し、機能障害を避けられないものとしています。
この機能予後の悪さは、十分に研究された事実です。Holm博士は、腫瘍学的利益が明確な場合にのみ放射線療法と化学療法を使用し、不必要な治療を避けることが極めて重要だと指摘しています。
低位前方切除術症候群（LARS）とは
低位前方切除術症候群（LARS）は、吻合を伴う直腸癌手術後に多く見られる病態です。便失禁、便意切迫、頻便、排便困難など、重篤な症状を呈します。デンマークの臨床試験では、この機能障害を客観的に評価するLARSスコアリングシステムが開発されました。
Torbjorn Holm医学博士はこの研究を引用し、大多数の患者が低いスコアを示し、生活の質が大幅に低下していると報告しています。症状は極めて重く、患者の日常生活や社会活動を制限するほどになる可能性があります。
患者の選択：人工肛門か機能障害か
LARSとの生活を予測して、一部の患者は積極的に永久人工肛門を選択します。Holm博士は、スウェーデンでは多くの患者が人工肛門を好むと観察しています。その理由は、人工肛門が予測可能性と管理のしやすさを提供し、LARSの予測不能で切迫した性質よりも生活しやすいからです。
この選択は重要なパラダイムシフトを示しています：永久人工肛門が常に最悪の転帰とは限らないということです。一部の患者にとっては、不良な自然肛門機能に伴う絶え間ない不安や混乱よりも、管理可能な人工肛門の方が好ましい選択肢となり得ます。
個別化治療の重要性
Torbjorn Holm医学博士は、直腸癌患者一人ひとりに対して治療を慎重に適応させる必要性を強調しています。放射線療法と化学療法の使用の判断は、根治の可能性を最大限に高めつつ、長期的な機能合併症を最小限に抑える、繊細なバランスが求められます。
この個別化アプローチには、高度な術前病期診断と多職種チームによる議論が不可欠です。正確なTME手術を実施する外科医の技術も極めて重要であり、成功した手術単独で機能を損なう追加治療を回避できる場合があるからです。
インフォームドコンセントの役割
治療の全過程は、徹底的かつ誠実な患者説明に基づいています。Holm博士は、集学的治療後に低位吻合を行う場合、LARSを発症するリスクが高いことを患者に伝えることが極めて重要だと強調します。患者は、肛門機能の現実的な予後と永久人工肛門が必要となる可能性の両方を理解しなければなりません。
このインフォームドコンセントの対話を通じて、患者は自身の治療決定に参加できます。Anton Titov医学博士がTorbjorn Holm医学博士と議論するように、患者に正確な知識を提供することで、人工肛門の管理を含むか、LARSの課題に対処するかを問わず、治療後の生活に備えることが保証されます。
全文書き起こし
Anton Titov医学博士: 直腸癌手術後、人工肛門造設術がより良い選択肢となるのはどのような場合ですか？永久人工肛門を回避できるのはいつですか？根治手術後の肛門機能の質はどうでしょうか？低位前方切除術症候群（LARS）とは何ですか？人工肛門造設術以外の選択肢はありますか？永久人工肛門造設術か否か？直腸癌手術後の肛門機能について教えてください。
大腸癌患者における術後の肛門機能温存は非常に重要です。人工肛門が常に必要とは限りません。肛門機能や人工肛門の必要性は、大腸癌患者の生活の質を左右する重要な要素です。
大腸癌に対する外科手術は肛門機能に影響します。患者が受ける手術の種類は、肛門機能や人工肛門の必要性に影響を与えます。また、放射線療法の副作用や、大腸癌治療における放射線療法に伴う潜在的な合併症も、肛門機能や人工肛門の必要性に影響します。
Anton Titov医学博士: 治療後の肛門機能温存を目指して、直腸癌患者に対してどのように治療法を選択しますか？人工肛門造設術が必要となるのはどのような場合ですか？
Torbjorn Holm医学博士: 直腸癌治療後の人工肛門造設術の必要性は、非常に重要な質問です。大腸癌治療の第一目標は患者を根治させることです。これが最優先事項です。
場合によっては、直腸癌からの根治の可能性を高めるために、放射線療法と化学療法が必要となります。放射線療法や化学療法が不要で、良好な全直腸間膜切除術（TME）が実施可能と判断される場合、術後の合併症を減らすために補助療法を省略すべきです。
これにより、大腸癌の集学的治療に伴う合併症や副作用を軽減できます。しかし、放射線療法と化学療法が必要と判断された場合は、これらを実施しなければなりません。その際、患者に対して十分な説明を行うことが不可欠です。
低位前方切除術と吻合を伴うTME手術に放射線療法および化学療法を組み合わせると、肛門機能は不良となります。永久人工肛門が必要となる可能性もあります。
TME手術と化学療法および放射線療法を受けた患者で、治療後に良好な肛門機能を維持できる患者はいません。すべての患者が何らかの肛門機能障害を経験します。これは十分に研究された事実です。
Anton Titov医学博士: 最近、デンマークから大腸手術後の肛門機能に関する臨床試験が報告されました。彼らは低位前方切除術症候群（LARS）の評価システムを開発し、集学的治療後の肛門機能の質をスコア化するシステムを考案しました。
治療後の直腸癌患者の肛門機能を評価した結果、大多数の患者がかなり不良な肛門機能を有することが明らかになりました。
Torbjorn Holm医学博士: 一方、広範な直腸癌治療（外科手術、放射線療法、化学療法を含む）後、人工肛門なしで良好な肛門機能を維持することは非常に困難です。だからこそ、患者への情報提供が極めて重要です。
治療後に肛門機能が低下する可能性について、患者に正直に伝える必要があります。一部の患者は、実際に永久人工肛門（ストーマ）を希望する場合もあります。多くの状況で、人工肛門はLARS（低位前方切除術症候群）よりも管理が容易です。
人工肛門がない患者は、非常に頻繁にトイレに行く必要があり、常にトイレの場所を意識しなければなりません。治療後、突然の便意でトイレに駆け込む必要があるため、劇場やレストランに行くのを避ける患者も少なくありません。
少なくともスウェーデンでは、一部の患者が治療後に永久ストーマを希望します。不良な肛門機能に悩むよりも、人工肛門を選択する方が生活の質が高いと考えるからです。
したがって、個々の直腸癌患者に対して、放射線療法、化学療法、手術を慎重に適応させることが極めて重要です。必要ない場合は化学療法と放射線療法を使用すべきではありません。ただし、残念ながら多くの直腸癌患者は手術と放射線療法および化学療法の両方を必要とします。
このような集学的治療後の肛門機能は完璧とは言えません。これが現実です。場合によっては、永久人工肛門造設術の方が良い選択肢となります。治療後に不良な肛門機能に悩むよりは、人工肛門を選択する方が良いこともあるのです。いずれにせよ、ストーマの有無に関する選択肢について、患者に正確な情報を提供することが最も重要です。
Anton Titov医学博士: 直腸癌に対する人工肛門造設術以外の選択肢は何ですか？手術後、永久人工肛門を有する方が良いのでしょうか？低位吻合後の肛門機能はどの程度期待できるのでしょうか？