VITT（ワクチン誘発性免疫性血栓性血小板減少症）の理解：医療従事者向けガイド

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• VITTとは
• VITTの病態生理と機序
• VITTの症状と臨床像
• VITTの患者背景と危険因子
• VITT治療の課題と戦略
• VITT発生率とワクチン安全性
• 全文書き起こし

VITTとは

ワクチン誘発性免疫性血栓性血小板減少症（VITT）は、全く新しい症候群です。Pier Mannucci医師によれば、VITTは2021年3月までまったく知られていませんでした。この病態は、ウイルスベクタープラットフォームを用いた特定のCOVID-19ワクチンに関連する稀な合併症です。

VITTは二重の病態を特徴とします。血栓症と血小板減少症が同時に発生するため、患者は危険な血栓形成と危険なレベルの血小板減少を併発し、複雑な臨床状況を引き起こします。

VITTの病態生理と機序

VITTの機序には自己免疫反応が関与します。Mannucci医師は、ワクチン中の特定の成分がポリアニオン性（負に帯電）であることを指摘しています。これらの物質は接種後に血小板に吸着されます。

この吸着が血小板第4因子との反応を引き起こし、新たな抗体の産生を誘導します。これらの抗体は血小板に結合して活性化させ、二つの重大な影響をもたらします：脾臓による血小板の除去（血小板減少症）と、凝固促進物質の放出（血栓症）です。

VITTの症状と臨床像

VITTは極めて特異的な解剖学的部位に血栓症を引き起こします。Pier Mannucci医師は、血栓が最も頻繁に脳静脈と腹部静脈に形成されると説明しており、脳静脈血栓症、門脈・腸間膜静脈・脾静脈血栓症などが含まれます。

血栓形成と血小板減少の組み合わせは危険なパラドックスを生み出します。患者は血栓による虚血性イベントのリスクが高い一方、血小板不足による出血性合併症のリスクも高く、診断と治療が極めて困難になります。

VITTの患者背景と危険因子

VITTはほぼ若年者に限って発症します。Pier Mannucci医師によれば、患者の平均年齢は約30歳です。若年者は免疫応答が強い傾向があり、ワクチン効果には有利ですが、有害な自己抗体産生のリスクも高めます。

VITTは女性にやや頻繁に発生します。Pier Mannucci医師は、若年女性は一般に自己免疫リスクが高いためと説明しています。ただし、この年齢層における男女差はわずかであり、両性とも重大なリスクを負います。

VITT治療の課題と戦略

VITTの治療は非常に複雑です。静脈血栓症の標準治療であるヘパリンなどの抗凝固薬は、血小板減少と出血を併発している患者には投与が危険であり、出血性合併症を悪化させる可能性があります。

Pier Mannucci医師は現代的な治療アプローチを概説します。臨床医は血小板数が著しく低い場合、抗凝固薬の使用を避け、代わりに静注免疫グロブリン（IVIG）を投与して病原性抗体を不活化させ、血小板数を回復させます。血小板が回復した後、既存の血栓症に対処するため安全に抗凝固薬を導入できます。

VITT発生率とワクチン安全性

VITTの発生率は極めて稀です。Mannucci医師は、最悪の場合でも5万回の接種に1例、大多数の状況では10万人に1例と報告しています。

この稀さが、初期のCOVID-19ワクチン臨床試験でVITTが検出されなかった理由を説明します。試験参加者数が数千人規模では、これほど稀な有害事象を検出するには不十分でした。Anton Titov医師とMannucci医師は、このデータに基づき、特定の年齢層でのワクチン使用制限という政策決定がなされた経緯について議論しています。

全文書き起こし

Anton Titov医師: Mannucci教授、本日議論した臨床的課題を説明する患者事例についてお話しいただけますか？おそらく先生のご経験からの複合症例でしょうか。

Pier Mannucci医師: 最近のVITT（ワクチン誘発性免疫性血栓性血小板減少症）の事例が挙げられます。これは全く新しい症候群で、今年3月まで知られていませんでした。VITTは明らかに、ウイルスベクターを使用するCOVID-19ワクチン、つまりAstraZenecaとJohnson and Johnsonのワクチンに関連しています。

VITTはほぼ若年者に限って発症します。相反する過程によって引き起こされ、スキュラとカリュブディスのように、血栓症（特に脳静脈や腹部静脈などの異常部位）と血小板減少症を同時に伴います。

機序としては、ワクチン中の負に帯電した物質（ポリアニオン性）が接種後に血小板に吸着され、血小板第4因子と反応して新規抗体を産生します。これらの抗体は血小板を活性化し、凝固促進物質を放出する一方、抗体に捕捉された血小板は脾臓で除去されるため、血小板減少をきたします。

治療は非常に困難です。静脈血栓症には通常抗凝固薬を使用しますが、血小板減少と出血を併発している患者への投与はリスクが高く、出血性合併症を招く可能性があります。

現在では、血小板数が極端に低い場合には抗凝固薬を避け、免疫グロブリンを投与して抗体を不活化し血小板を回復させた後、抗凝固薬を導入する方法が取られています。

VITTは真に新たな挑戦であり、出血と血栓症という二重の難題を呈します。幸い、mRNA COVID-19ワクチンでは発生せず、主に若年者に発症するため深刻です。

若年者に多い理由は、免疫応答が強いため、ワクチン抗体産生が優れる反面、自己抗体産生のリスクも高まるためです。

不明点があれば、具体的な質問をいただければ答えましょう。

Anton Titov医師: VITTは男女 equally に影響しますか？

Pier Mannucci医師: 若年者では yes、ただし女性にやや頻繁です。若年女性は一般に自己免疫リスクが高く、甲状腺炎や特発性血小板減少性紫斑病など自身の細胞に対する抗体を産生しやすいためです。ただし、若年者における男女差はわずかであり、両性ともリスクを負います。

若年者は免疫応答が強いため、ワクチン効果は高いですが、自己抗体産生のリスクも伴います。文献ではVITT患者の平均年齢は30歳前後ですが、60歳までの症例も報告されています。各国は安全を考慮し、若年者へのこれらのワクチン使用を制限する勧告を出しました。

英国では30歳を基準とした例もあり、Johnson & JohnsonワクチンもAstraZenecaワクチンと同程度に関与しています。英国や北欧で多くの症例が報告されました。

最も重要な点は、この合併症が極めて稀であることです。最悪の場合でも5万回に1例、大多数は10万人に1例です。その稀さから、ワクチン臨床試験では検出されませんでした。

英国ではVaxzevriaワクチン接種後、約450例のVITTが報告されましたが、大多数は初回接種後で、2回目接種後はごく少数でした。接種年齢を制限して以降、新規症例は報告されていません。

高齢者ではVITTリスクが低いため、現在もこれらのワクチンは使用されています。若年男性もVITTを発症する可能性があります。

Anton Titov医師: コロナウイルス感染症自体も、平均的にさらに高い頻度で血栓症を引き起こし得ることを強調することも重要だと思います。

Pier Mannucci 医師、医学博士: はい、確かに。VITTが脳や腹部の内臓静脈を侵す理由はまだ不明ですが、おそらくこれらの部位では血栓症に対する防御機能が弱いためでしょう。一般集団ではこれらの血栓症事象は非常に稀です。

我々が注目する理由は、若年者に発生し、ワクチン接種後に見られるという異常性にあります。異常部位血栓症は通常、100万人に1例程度とさらに稀です。

これがCOVID-19ワクチンの臨床試験で検出されなかった理由です。Vaxzevriaワクチン試験ではVITT症例は報告されず、Johnson & Johnsonワクチン試験では1例のみでした。VITTは最初に欧洲、特に北欧で認識され、英国などで若年者に広く接種されたため症例が多かったのです。

当初、高齢者におけるVaxzevriaの有効性データが不十分であったため、若年者中心に接種が進められた経緯もあります。

他にも臨床例はありますが、VITTは出血と血栓症という相反する現象の典型例です。

Anton Titov 医師、医学博士: お聞きすべきだった質問や、共有したいご専門の知見は他にありますか？

Pier Mannucci 医師、医学博士: いいえ、結構です。会話を楽しめました。取り上げた話題は非常に適切で、私の研究とも重なります。他に価値ある話題は特に思い当たりません。議論した内容が最も重要です。

Anton Titov 医師、医学博士: マヌッチ教授、この非常に有益な対談に心より感謝申し上げます。血栓症と出血、そして環境汚染と栄養という重要かつ広範な話題について、引き続きフォローアップさせていただきたいと思います。本当にありがとうございました！