ピエル・マヌッチ医学博士は、正確な診断のためには専門医への紹介が不可欠であると述べています。フォン・ヴィレブランド病は最も頻度の高い遺伝性出血性疾患であり、その診断には複雑な評価と高度な検査技術が必要とされます。博士は、出血性疾患が疑われる患者は、適切な評価を受けるために専門医療機関を紹介すべきであると助言しています。
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フォン・ヴィレブランド病：診断と治療の進歩、そして後天性の病態
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フォン・ヴィレブランド病の診断
フォン・ヴィレブランド病は、最も頻度の高い遺伝性出血性疾患です。Pier Mannucci医師（MD）は、その診断が複雑で高度な検査技術を必要とする点を強調しています。出血性疾患が疑われる患者は、専門施設で評価を受けるべきだと助言しています。
正確な診断には、フォン・ヴィレブランド因子抗原の測定、血小板関連フォン・ヴィレブランド因子の機能評価、そして特に凝固第VIII因子レベルの測定が含まれます。Mannucci医師（MD）は、フォン・ヴィレブランド病ではフォン・ヴィレブランド因子が循環中でシャペロンとして機能するため、第VIII因子の二次的欠乏が生じると説明しています。
治療オプション：デスモプレシン
デスモプレシンは、フォン・ヴィレブランド病の主要な非血漿系治療薬です。Pier Mannucci医師（MD）は、この合成薬剤が内因性のフォン・ヴィレブランド因子と第VIII因子を細胞内貯蔵庫から放出させる作用を持つと指摘しています。
この治療は非常に効果的ですが、特定の限界があります。Mannucci医師（MD）は、デスモプレシンは機能的なフォン・ヴィレブランド因子をある程度産生できる患者にのみ使用可能で、極めて重症な病型には適さないと述べています。
治療オプション：血漿製剤
血漿由来製剤は、フォン・ヴィレブランド病治療の主力であり続けています。これらの薬剤はフォン・ヴィレブランド因子と第VIII因子の両方を含み、両方の欠乏タンパク質を効果的に補充します。
Pier Mannucci医師（MD）は、これらの製剤を治療の最先端を代表するものと表現しています。デスモプレシンが使用できない重症患者にとって特に不可欠であり、出血エピソードの制御と予防に信頼性の高い方法を提供します。
新しいVWF濃縮製剤
最新の進歩として、組換えフォン・ヴィレブランド因子濃縮製剤が開発されています。Pier Mannucci医師（MD）は、これらの製剤が一次的に欠乏しているタンパク質であるフォン・ヴィレブランド因子のみを補充すると説明しています。
これは重要な利点です。幸いなことに、Mannucci医師（MD）がAnton Titov医師（MD）に語ったように、フォン・ヴィレブランド病患者では第VIII因子の産生が遺伝的に正常であるため、投与後数時間で内因性第VIII因子レベルが上昇します。
後天性フォン・ヴィレブランド病
後天性フォン・ヴィレブランド病は、遺伝子異常によって引き起こされるものではありません。代わりに、Pier Mannucci医師（MD）は、患者の人生の途中で何らかの要因が循環中のフォン・ヴィレブランド因子を除去または破壊する状態であると説明しています。
この形態は常に別の基礎疾患に続発します。Mannucci医師（MD）は、意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症（MGUS）と本態性血小板血症が、この後天性出血性疾患の最も頻度の高い原因の2つであると特定しています。
MGUSと出血傾向
意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症（MGUS）は、後天性フォン・ヴィレブランド病を引き起こす可能性があります。Pier Mannucci医師（MD）は、MGUSで産生される異常免疫グロブリンタンパク質が、血液中のフォン・ヴィレブランド因子を吸収し得ると説明しています。
この吸収機序により、重要な凝固因子が循環から除去されます。その結果、他の点では良性のMGUS患者が、主要症状として重大な出血問題を呈することがあります。
血小板血症とVWD
本態性血小板血症は、後天性フォン・ヴィレブランド病のもう一つの主要な原因です。この骨髄増殖性疾患では、血小板数が100万以上に急上昇することがあり、Pier Mannucci医師（MD）はこの状態を「血小板ビリオネア」と呼んでいます。
この異常に多い血小板数が、利用可能なフォン・ヴィレブランド因子を吸収します。Mannucci医師（MD）は、治療の焦点が血小板数を正常レベルまで減少させることにあり、それによってフォン・ヴィレブランド因子欠乏が是正され出血が止まると指摘しています。
全文書き起こし
Anton Titov医師（MD）： フォン・ヴィレブランド病は最も頻度の高い遺伝性出血性疾患です。フォン・ヴィレブランド病の診断と治療において、新しい進展は何ですか？
Pier Mannucci医師（MD）： フォン・ヴィレブランド病はその頻度の高さから多くの関心を集めていますが、血友病Aや血友病Bよりも確かに重症度は低いです。しかし、はるかに頻度が高いため、これほど高い関心が生まれているのです。また、フォン・ヴィレブランド病の表現型がかなり複雑であることも理由です。フォン・ヴィレブランド病の診断は容易ではありません。
これらの患者は、疑いがある場合には専門施設に紹介されるべきです。平均的な検査室や平均的な血液内科部門では、通常、フォン・ヴィレブランド病の診断に必要な高度な技術に特に精通していません。
検査は改善されましたが、依然としてフォン・ヴィレブランド因子抗原の測定と血小板関連フォン・ヴィレブランド因子の機能評価に基づいています。使用可能ないくつかの検査法がありますが、それらはすべて多かれ少なかれ有用です。
第VIII因子のレベルを確認することも非常に重要です。なぜならフォン・ヴィレブランド病では、フォン・ヴィレブランド因子の欠乏だけでなく、凝固第VIII因子の二次的欠乏も存在するからです。血友病と同様ですが、その理由は血友病とは異なります。第VIII因子遺伝子は非常によく機能しており、タンパク質の産生は正常です。
唯一の問題は、フォン・ヴィレブランド病では、循環中における第VIII因子のシャペロンが欠乏していることです。フォン・ヴィレブランド因子が欠乏または機能不全であると、第VIII因子が減少します。したがって、フォン・ヴィレブランド病患者は第VIII因子も欠乏しています。
フォン・ヴィレブランド病の診断においては、第VIII因子も測定すべきです。治療に関しては、いくつかの要素を考慮する必要があります。フォン・ヴィレブランド因子は重要ですが、関連する随伴因子、たとえ二次的であっても、第VIII因子も同様に重要です。
フォン・ヴィレブランド病患者は優れた治療を受けることができます。血漿由来製品を含む薬剤があります。これらは第VIII因子とフォン・ヴィレブランド因子の両方を含み、両方の欠乏因子を補充します。これらの薬剤は長年使用されてきました。それらは最先端を代表し、おそらく今でもこれらの薬剤が治療の主力です。
デスモプレシンもあります。これは実際に私たちがイタリアで最初に報告しました。デスモプレシンは循環中に放出される合成薬剤です。内因性第VIII因子とフォン・ヴィレブランド因子は細胞内貯蔵庫に含まれています。したがって、デスモプレシンは血漿製剤の使用に頼ることなくフォン・ヴィレブランド病を治療するために使用できます。
しかし、デスモプレシンは少量のフォン・ヴィレブランド因子および第VIII因子を産生する患者にのみ使用できます。したがって、デスモプレシンは非常に重症なタイプのフォン・ヴィレブランド病には使用できません。その場合には、欠乏しているフォン・ヴィレブランド因子と第VIII因子の両方を含む血漿由来製剤による補充療法を使用しなければなりません。
最も最近の新規性は、フォン・ヴィレブランド因子を補充し第VIII因子を補充しないフォン・ヴィレブランド補充製剤の出現です。これは利点です。なぜなら、もちろん、フォン・ヴィレブランド病はフォン・ヴィレブランド因子の一次欠乏症であるからです。しかし、第VIII因子も欠乏していることを考慮しなければなりません。
幸いなことに、これらの患者にフォン・ヴィレブランド因子を投与すると、3〜4時間後に第VIII因子が個体内で内因的に産生されます。なぜなら、先述したように、フォン・ヴィレブランド病では第VIII因子タンパク質に欠陥がないからです。したがって、フォン・ヴィレブランド因子単独濃縮製剤は、フォン・ヴィレブランド病治療の武器庫における最新の手段です。
それらにはいくつかの適応がありますが、全体として、フォン・ヴィレブランド病の治療として使用できる広範な製品があります。先天性フォン・ヴィレブランド病の治療としては非常に満足のいくものです。
Anton Titov医師（MD）： 先述のように、ほとんどのフォン・ヴィレブランド病症例は遺伝性です。しかし、後天性フォン・ヴィレブランド病も存在します。後天性フォン・ヴィレブランド病とは何ですか？
Pier Mannucci医師（MD）： 後天性フォン・ヴィレブランド病は、遺伝性先天性フォン・ヴィレブランド病のようにフォン・ヴィレブランド遺伝子に欠陥がないために生じます。しかし、後天性フォン・ヴィレブランド病患者の人生の途中で何かが起こります。何かが血液循環からフォン・ヴィレブランド因子を除去するか、または何かがそれを破壊するのです。
典型的な例は、比較的頻度の高い2つの血液疾患です。1つは意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症（MGUS）です。これらの個体は通常、健康であり、特別な問題はありません。彼らが産生する異常タンパク質が、フォン・ヴィレブランド因子を捕捉（吸収）し、循環から除去する可能性があります。
ある意味で、単クローン性タンパク質は免疫グロブリンです。それは循環からフォン・ヴィレブランド因子を捕捉し、それによってこれらの異常（MGUS）を有する患者が後天性フォン・ヴィレブランド病を発症します。この状況は通常、かなり良性です。かつては良性単クローン性ガンマグロブリン血症と呼ばれていましたが、現在は意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症（MGUS）と呼ばれています。
そのため、彼らはフォン・ヴィレブランド因子が欠乏し、出血します。MGUSを有する患者は、異常タンパク質がフォン・ヴィレブランド因子を吸収しているため、出血の問題以外には問題がないことがあります。
もう一つの典型的な例は、骨髄増殖性疾患、特に本態性血小板血症において血小板が関与する場合です。この疾患では、血小板の百万長者になることができます。血小板数は血液循環中で100万を超えることがあります。血小板は一方で血栓症を引き起こす可能性がありますが、また血小板は出血も引き起こす可能性があります。なぜなら、膨大な数の血小板が血液循環中のフォン・ヴィレブランド因子を吸収する傾向があるからです。
したがって、本態性血小板血症または骨髄増殖性疾患の患者は、利用可能なフォン・ヴィレブランド因子が二次的に欠乏します。治療は、血小板数を正常範囲内まで減少させることです。このようにして、フォン・ヴィレブランド因子の異常も是正されます。なぜなら、それは血小板数に厳密に関連しているからです。私が「血小板ビリオネア」と呼ぶ問題です。
後天性フォン・ヴィレブランド病の他の原因もありますが、これらの原因がおそらく最も頻度が高いです。一般的に、後天性フォン・ヴィレブランド病は別の疾患に続発します。心臓疾患があります。患者は心臓に異常な機械弁を装着している可能性があります。しかし、私は機序は、利用可能なフォン・ヴィレブランド因子が他のタンパク質または他の細胞上で吸収または破壊されることだと考えています。
したがって、フォン・ヴィレブランド因子の欠陥は遺伝子レベルでは障害されていませんが、循環中では欠乏しているように見えます。