大腸直腸外科の権威、トルビョルン・ホルム医学博士によれば、直腸癌に対する放射線療法は局所進行癌に対しては有効な治療法である一方、早期癌では重篤な短期・長期的合併症を避けるため控えるべきとされています。博士は、高い再発率を背景に、全直腸間膜切除術と選択的術前化学放射線療法を組み合わせた現代的な治療法への進展を解説。このアプローチにより、局所再発リスクが5%未満にまで低下したことを示しています。
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直腸がん治療の最適化：放射線療法が必要な場合
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直腸がん治療の歴史
Torbjorn Holm医学博士は、直腸がん治療の歴史について重要な背景を説明しています。1990年代半ばまで、国際的に治療成績は不良でした。外科医が根治手術を施したと確信している場合でも、術後に骨盤内でがんが再発する「局所再発」のリスクは驚くほど高く、25～30%にのぼりました。
この高い再発率を受け、1980年代にストックホルムで臨床試験が始まりました。目的は、放射線療法などの新たな戦略を通じて治療成績を改善し、直腸がんの再発率を低下させる方法を見出すことでした。
放射線療法が再発に与える影響
スウェーデンで行われた直腸がん試験は、腫瘍学における大きな進歩をもたらしました。Torbjorn Holm医学博士によれば、これらの研究では患者を無作為に二群に分け、一方は手術のみ、もう一方は術前放射線療法後に手術を行う群としました。
結果は画期的でした。手術前に放射線療法を実施することで、局所再発リスクが50%減少しました。再発率は約25%から約12%に低下し、直腸がんに対する術前放射線療法（ネオアジュバント放射線療法）の有効性が実証されたのです。
TME手術の役割
その後、外科的技術の進歩が治療をさらに革新しました。Torbjorn Holm医学博士は、Total Mesorectal Excision（TME、直腸全間膜切除術）の技術を確立したBill Heald教授の貢献を強調しています。
この精密な外科的手法では、リンパ節を含む直腸周囲の脂肪組織（直腸間膜）をすべて切除します。TME手術と放射線療法を組み合わせることで、さらに劇的な結果が得られ、局所再発率は5%未満に激減しました。
現代的な治療アプローチ
直腸がん治療の現代的な考え方は大きく進化しています。Torbjorn Holm医学博士は、より繊細なアプローチが採られるようになったと説明します。かつては「すべての患者に放射線療法が必要」と考えられていましたが、現在では「質の高い手術が治療の基盤」という認識に変わっています。
切除が容易な早期の表在性腫瘍では、手術単独で十分な場合が少なくありません。この転換により、手術のみで治癒が期待できる患者は、不必要な放射線被曝とそれに伴う毒性を回避できるようになりました。
放射線療法の適応患者の特定
放射線療法は、特定の患者群にとって依然として不可欠です。Torbjorn Holm医学博士は、局所進行直腸がんに対して適応があると明確に述べています。
具体的には、直腸間膜筋膜に浸潤する腫瘍や、複数のリンパ節に転移がある症例が該当します。こうした患者では、術前放射線療法を化学療法と併用（化学放射線療法）することで、手術前に腫瘍を縮小させ、切除の成功率を高めることができます。
放射線療法に伴う合併症のリスク
放射線の効果には重大な代償が伴います。Torbjorn Holm医学博士は、放射線療法が早期および晚期の両方の合併症を引き起こし得ると指摘します。
短期的な副作用には、皮膚刺激、倦怠感、下痢などがあります。長期的な合併症はより深刻で、慢性の腸管・膀胱機能障害、性機能障害、さらには二次発がんも含まれます。これが、不必要な治療を避けることが重要である理由です。
治療選択の重要性
患者一人ひとりに適した治療を選択することが極めて重要です。Torbjorn Holm医学博士は、次の原則で締めくくっています：放射線は進行例に対する強力な手段であるが、必要がなければ使用すべきではない。
これは、正確な初期診断と病期分類の重要性を強調するものです。がんの病期を確認し、治療計画—手術単独か、化学放射線療法を含む集学的治療か—が患者にとって最善かつ最も適切な選択肢であることを保証するために、セカンドオピニオンは非常に貴重です。
全文書き起こし
Anton Titov医学博士: 放射線療法は、どのような直腸がん患者に有効ですか？ また、無益なのはどのような場合ですか？ 放射線療法が毒性だけを引き起こすこともあるのでしょうか？ 直腸がんに対して放射線療法を正しく使用するには、どうすればよいですか？
Torbjorn Holm医学博士: 繰り返しになりますが、歴史を忘れてはなりません。直腸がん治療は、1990年代半ばから後半まで、スウェーデンでも国際的にも十分な成績とは言えませんでした。外科医が根治手術を施したと考えていたにもかかわらず、直腸がんの局所再発リスクは約25～30%もあったことを忘れるべきではありません。局所再発とは、手術後に直腸がんが骨盤内で再発することを指します。
再発リスクは非常に高かったのです。1980年、私たちはストックホルムで臨床試験を開始し、直腸がんの再発率をどう改善できるかを探りました。直腸がんに対する放射線療法の臨床試験を始め、その後、スウェーデン直腸がん試験を実施しました。患者を無作為に、手術のみの群と、放射線療法後に手術を行う群に割り付けました。
当時の外科的治疗成績が非常に不良だったため、この臨床試験が必要だったのです。その結果、手術前に放射線療法を施行することで、直腸がんの局所再発リスクを50%減少させられることが示されました。つまり、術前放射線療法を受けた患者では、術後の局所再発リスクが約25%からおそらく12%へ低下したのです。
その後、Bill Heald教授が直腸全間膜切除術（TME）の手法を確立し、私たちにその技術を教えてくれました。放射線療法とTMEを組み合わせることで、局所再発率を5%未満にまで減らせることを示しました。これを機に、私たちは直腸がん治療の選択肢を見直すことになりました。
現在では、大腸がん治療において最も重要な選択肢は外科手術であると考えています。場合によっては、直腸がんに対して質の高い手術が行われれば、放射線療法は不要です。これは特に、早期に発見された直腸がんに当てはまります。つまり、振り子が再び揺り戻したわけです。
以前は、すべての直腸がん患者が手術前に放射線療法を受けるべきだと考えられていました。現在では、質の高い手術が行われれば、すべての患者に放射線療法が必要なわけではないと認識しています。ただし、局所進行直腸がんの患者の一部には、依然として放射線療法が必要です。
今日の直腸がん治療の実際は次の通りです。直腸間膜筋膜に浸潤する進行がんや、複数のリンパ節に転移がある症例では、放射線療法を施行すべきです。多くの場合、放射線療法は化学療法と併用し、その後に手術を行います。
一方、切除が容易な表在性腫瘍の患者では、外科医が放射線療法を施行する必要はありません。なぜなら、直腸がんに対する放射線療法は、多くの合併症も引き起こし得るからです。
Anton Titov医学博士: 直腸がんに対する放射線療法後の合併症には、早期のものと晚期のものの両方があり得ますね。
Torbjorn Holm医学博士: 放射線療法は、進行直腸がんに対する強力な手段です。しかし、必要がなければ行うべきではありません。なぜなら、患者に短期的および長期的な合併症をもたらし得るからです。