心臓外科の権威、ユルゲン・エンカー医学博士が、人工心肺を使用する従来法（オン・ポンプ）と比較した、オフ・ポンプ冠動脈バイパス手術（CABG）のメリットとリスクについて解説します。拍動する心臓のまま行うオフ・ポンプ法では人工心肺が不要で、脳卒中や神経学的合併症の発生率低下が期待されます。エンカー博士は、特に腎臓や肺に疾患を持つ患者における本手法の有効性を考察し、良好な治療成績のためには高度な外科的技術が不可欠であると強調しています。
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オフポンプ冠動脈バイパス術：メリットとリスク
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オフポンプ心臓手術：概要
ユルゲン・エンカー医学博士は、1990年代に南米で始まり、その後北米とヨーロッパに広がったオフポンプ心臓手術の発展について解説しています。この技術はOPCAB（オフポンプ冠動脈バイパス術）として知られ、外科医が人工心肺装置を使わずに拍動する心臓で冠動脈バイパス術を行えるようにします。この手法では、心臓が拍動を続けながら3本すべての冠血管をグラフトするため、人工心肺装置に伴う合併症を回避できます。
オフポンプCABGのメリット
オフポンプCABGは、特に腎疾患や肺疾患を抱える患者に対して大きなメリットがあります。エンカー博士は、人工心肺装置を回避することで脳浮腫や精神機能障害のリスクが低下すると指摘しています。オフポンプCABGを受けた患者は、多くの場合、虫垂切除術と同様に回復が早く、従来のオンポンプ手術に伴う神経学的な副作用がありません。
CABGにおける脳卒中リスク低減
エンカー博士は、オフポンプCABGにおける「大動脈非接触（aortic no-touch）技術」により脳卒中リスクが低下すると強調しています。大動脈操作を回避することで、塞栓症およびそれに続く脳梗塞のリスクを最小限に抑えられます。このアプローチに加え、心房細動による塞栓症を防ぐための左心房切除を組み合わせることで、本手術を受ける患者の脳卒中発生率が大幅に低下します。
外科的専門性の重要性
ユルゲン・エンカー医学博士は、オフポンプCABGの成功には外科的専門性が極めて重要であると強調しています。この手術には、動脈グラフトの開存性と機能性を確保するための正確な技術と経験が必要です。血流やグラフト開存性の測定といった高度なツールと技術により、外科医は最適な結果を得て患者の安全性を高めることができます。
患者転帰と安全性
オフポンプCABGは、特に重篤な併存疾患を有する患者において、良好な転帰と関連しています。エンカー博士は、手術中の血圧と心機能の維持がリアルタイムのフィードバックを提供し、手術の安全性と有効性を確保すると述べています。患者は神経学的合併症の減少と回復の迅速化により利益を得ており、オフポンプCABGは高リスク患者にとって貴重な選択肢となっています。
全文書き起こし
アントン・チトフ医学博士: 先生は数万件の手術を手がけられ、特にオフポンプ冠動脈バイパスグラフト手術にご関心をお持ちです。これは拍動する心臓での手術であり、技術的に外科医にとって要求度が高いものの、患者にはメリットがあります。オフポンプ冠動脈バイパスグラフト手術と、古典的な外科手術技術であるオンポンプ冠動脈バイパスグラフト手術のリスクとメリットを比較してください。この先進的な冠動脈バイパス術技術に関するご経験についてお聞かせください。
ユルゲン・エンカー医学博士: オフポンプ心臓手術は1990年代に南米で導入されました。これはいわゆるMIDCAB手術として北米とヨーロッパの先進国に伝わり、側胸部の小切開により左前下行枝の血行再建を行います。このOPCAB（オフポンプ冠動脈バイパス）手術から、拍動心臓でのオフポンプ冠動脈手術が発展し、拍動する心臓で3本すべての血管をグラフトすることが可能になりました。
メリットは、人工心肺装置が不要な点です。これが「オフポンプ」という名称の由来です。人工心肺装置を使用するには大動脈にカニューレを挿入する必要があり、これが大動脈プラークの残屑の剥離を引き起こす可能性があります。これが塞栓症を引き起こし、結果として脳梗塞を招く恐れがあります。冠動脈疾患患者を対象としたSYNTAX臨床試験では、脳卒中発生率は2.2%でした。
ユルゲン・エンカー医学博士: しかし、オフポンプ心臓手術技術を用いれば、いわゆるTグラフトを使って実施できます。LIMA（左内胸動脈）をLAD（左前下行枝）に移植し、次に第二のグラフトをLIMAに移植します。これはいわゆる大動脈非接触技術で行われ、大動脈吻合を行わないため、脳卒中はゼロです。心臓手術によって引き起こされる脳梗塞は全く発生しません。これは非常に大きな意味があります！
オフポンプ冠動脈バイパス術により脳卒中リスクを減少させることができます。これについてはすぐ後でお話しします。非常に重要な点です！はい！私はオフポンプ冠動脈バイパス術を実施する際、常に心臓の左心房を切除しています。左心由来の塞栓症の90%は左心房から生じるためです。
心房細動では血栓が形成されます。時として患者は洞調律に戻り、血栓が駆出されることがあります。これにより脳塞栓（脳卒中）が発生します。左心房を切除することで、脳卒中のリスクも排除します。これがもう一つのポイントです。大動脈非接触と左心房切除により、脳卒中やその他の神経学的合併症を引き起こす可能性のある2つの主要な危険因子が排除されます。
オフポンプ手術には多くのメリットがあります。これらは神経学的転帰のみに関連するものではありません。重篤な機能不全を有する患者でも実施可能です。腎疾患や肺疾患を有する患者に対してもオフポンプ冠動脈バイパス術を行うことができます。人工心肺装置の回避は大きなメリットをもたらし、これは文献によって実証されています。
アントン・チトフ医学博士: もちろん、経験豊富な心臓外科医が必要です。外科技術が適切でなければなりません。しかし現在ではいくつかのツールがあります。動脈グラフトの血流を測定し、開存性とその中の血流を確認しています。これにより動脈グラフトが開存していることを正確に確認できます。
文献によれば、冠動脈吻合の10～15%に技術的欠陥があります。動脈吻合の問題を直ちに検出できます。これは集中治療室で後日ECGや心筋酵素によって検出されるものではありません。これは患者の安全性に向けた大きな進歩です。
ユルゲン・エンカー医学博士: OPCAB手術では常に血圧が維持されます。作動中のECGがあり、収縮する心臓があります。これらも安全側にいることを示すパラメータです。吻合が技術的に適切であるという自信を持ち、患者が長期的に良好な経過をたどるという確信を持てます。
つまり、手術中に患者の身体や心臓からフィードバックを得ることができます。これも重要なメリットです。まさにその点です。患者は虫垂切除術後と同じ状態で覚醒します。冠動脈バイパス術で人工心肺装置を使用した後、患者はCTスキャンに送られ、医師は一定期間持続する脳浮腫を認めます。人工心肺装置によって引き起こされる精神機能障害もあります。これらはすべて患者にとって有害な因子です。
OPCAB手術ではこれらの脳腫脹問題は発生しません。つまり大きな前進です。オフポンプCABGは重篤な患者に大きなメリットがあります。オフポンプ冠動脈バイパス術は神経学的障害を有する患者により適しています。これらがメリットです。患者はOPCAB手術から非常に大きな利益を得ます。しかし鍵となる因子は外科医です。
アントン・チトフ医学博士: 外科医は患者にとって最も重要な予後因子です。もちろん患者関連の手術危険因子も存在します。