最適な透析開始時期：腎不全治療の開始タイミング

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• 透析開始の基本理念
• 症候性患者と無症候性患者
• 観察研究とリードタイムバイアス
• IDEAL試験による検証
• 確信と謙虚さのバランス
• 全文書き起こし

透析開始の基本理念

David Ellison医師は腎臓病学のキャリア初期に、慢性透析を開始する際の基本的な考え方を確立しました。同医師は、腎不全による症状が現れたときに限り透析を開始すべきだと考えていました。この考え方の核心は、治療の利益が患者への大きな負担を明らかに上回ることを確実にすることにありました。

Ellison医師は、透析には週3回の通院が必要となるという重大な欠点があると強調しました。同医師はAnton Titov医師に対し、生活を一変させるこの治療を始める前に、透析が本当に患者のためになると確信しなければならないと述べています。

症候性患者と無症候性患者

症状のある患者とない患者では、臨床的なアプローチが大きく異なります。David Ellison医師は、症状のある患者は透析開始後に生活の質が向上するため、しばしば感謝の気持ちを示すと説明しました。こうした患者は、尿毒症症状や体液過剰、電解質異常から解放される経験をします。

一方、調子の良い無症候性の患者は、透析への継続的な取り組みに苦労する可能性があります。Ellison医師は、生活を大きく変える負担の重い治療を強制されても、感謝されにくいと指摘しました。この患者体験の根本的な違いが、透析開始時期に関する彼の慎重なアプローチを形作っています。

観察研究とリードタイムバイアス

David Ellison医師は、観察研究によって一時的に腎臓病学の現場が早期透析開始へ傾いた経緯を説明しました。これらの研究は、早期に透析を始めた患者の経過が良好であることを示唆し、診療パターンを変える圧力となりました。しかしEllison医師は、こうした研究には重大な方法論的欠陥があることを見抜きました。

見かけ上の利益はリードタイムバイアスによるものでした―より良い腎機能を持つ健康な患者が早期に透析を開始されていたのです。Ellison医師がAnton Titov医師に説明したように、正常な腎機能の人に透析を行えば、もともと健康であるため経過は良好ですが、それは透析の利益によるものではありません。この統計的な歪みが長年にわたり、分野を誤った方向へ導いていたのです。

IDEAL試験による慎重なアプローチの検証

オーストラリアで実施されたIDEAL試験（Initiating Dialysis Early and Late trial）が、透析開始時期に関する決定的なエビデンスをもたらしました。この無作為化比較試験は、慢性腎臓病患者において早期開始戦略と晚期開始戦略を比較しました。結果は、David Ellison医師が長年の臨床経験に基づいて信じてきたことを裏付けるものでした。

症状が現れるか、非常に低い糸球体濾過量（glomerular filtration rate、GFR）に達してから透析を開始した患者も、早期開始患者と同等の経過を示しました。IDEAL試験は、診療変更の圧力にもかかわらずEllison医師が堅持してきた慎重なアプローチを検証しました。これは、臨床的な論争を解決する際のエビデンスに基づく医療の重要性を示しています。

確信と謙虚さのバランス

David Ellison医師は、深い知識と臨床的な確信を培いながらも、新しいエビデンスに対して開かれた態度を保つことの重要性を強調します。同医師は、反対の趨勢にもかかわらず長年にわたり自身の透析開始アプローチを維持し、最終的には正しかったことが証明されました。しかしEllison医師は、自身が誤っていた場合にはそれを認める専門家としての謙虚さも示しています。

同医師はAnton Titov医師に対し、無作為化試験によって急性増悪型心不全への自身のアプローチが誤りであったことが示された例を共有しました。心不全患者でクレアチニン値が上昇している場合、Ellison医師は利尿薬を中止していました。エビデンスが最終的にこれが誤りであることを証明し、同医師はそれに応じて診療を変更しました。確信と柔軟性のこのバランスが、優れた臨床診療を定義づけています。

全文書き起こし

Anton Titov医師: Ellison教授、結論として、ご自身の個人的な関心や哲学、人生経験で共有したいことはありますか？

David Ellison医師: ええ、たくさんあると思います。確かに多くの人が言うように、25歳の時に今の知識があればよかったと思います。しかし一つ共有したいのは、臨床医学と科学において、疾患の病態生理を深く理解し、患者へのアプローチと治療の方針を確立することが極めて重要だと思うことです。そしてそれをしっかり堅持することです。

キャリア初期に形成した患者治療に関する考え方にはいくつかの例があります。例えば、これは利尿薬についてではありませんが、慢性腎臓病患者にいつ透析を開始するか、いつ慢性透析治療を始めるかについてです。この分野は長年にわたり浮き沈みがありました。

繰り返しますが、この分野は多くの観察研究によって実際に害を受けたと思います。そこでキャリア初期に学び、信じたのは、一般的に患者の慢性透析治療は、症状が現れた時、または体液過剰や電解質異常の徴候がある時にのみ開始すべきだということでした。

我々の持つ治療のほとんどには利益とリスクがあるという事実について話していました。しかし患者が慢性透析を行い、週3回透析施設に通い透析に耐えなければならない場合、その治療が真に患者の利益になると確信しなければなりません。なぜならこの種の治療には多くの欠点があるからです。

したがって、慢性腎臓病で調子が悪い患者に透析を行うと、しばしば感謝されます。なぜなら状態を改善し、寿命を延ばし、より活動的な生活を送れるように手助けしたからです。しかし調子が良い患者に週3回透析施設へ通うように強制すると、治療に満足せず、治療計画への取り組みも良好ではないでしょう。

そこで早期にこのアプローチを学び、強く信じるようになりました。そしてこれは私の経験であり、非常にうまく機能しました。しかしその後、患者にもっと早期に透析を開始すべきであることを示唆する多くの研究が発表されました。これは実際、患者を透析に乗せると、腎臓専門医にとって通常は管理が容易になり、報酬も増えるという事実と一致していました。

したがって、そうするべき多くの不適切な理由がありました。しかし研究は、早期に透析を開始した患者の経過が良好であることを示唆しました。もちろん問題は、いわゆるリードタイムバイアスが存在したことです。正常腎機能の人を選んで透析を行えば、健康であるが故に良好な経過をたどります。

起こっていたのは、患者を選び、実際に透析が必要になる6ヶ月、1年、2年前から透析を行っていることです。したがって経過は良好ですが、そもそも透析は必要なかったのです。そこで最終的にオーストラリアのいわゆるIDEAL試験（Initiating Dialysis Early and Late trial）から明らかになりました。この試験では患者を早期開始群と晚期開始群に無作為化しました。

そこでわかったのは、患者が症状を呈するまで、または非常に低いGFRになるまで待っても、患者の経過は早期開始透析患者と同等であるということでした。これは我々の一部が何年も前から考えていたことを確認しました。しかしこれらの研究が発表されている間は反論するのが非常に困難でした。

しかし私は自説を堅持しました。そして人々を実際に必要とする前に透析に乗せる必要はないと声高に主張しました。最終的には正しかったことが判明しました。ですから、深い知識を理解し、患者ケアへの正しいアプローチについて確信を培うことが良いと思います。

そしてたとえ反対されてもそれを堅持することです。一方、私は常に正しかったわけではありません。反例として、クレアチニン上昇と急性増悪型心不全を併せ持つ患者がいた場合、利尿薬を中止すべきだと言っていました。そこで無作為化比較試験が、私の行っていたことが誤りであることを示しました。

そして急性増悪型心不全へのアプローチを変更する必要がありました。

Anton Titov医師: Ellison教授、どうもありがとうございます。これは非常に洞察に富んだ人生の教訓です。共有してくださり感謝します。心疾患と腎疾患の非常に複雑な性質に関するこの素晴らしい議論に心より感謝します。

これは身体と精神が一体として機能することを繰り返し示しており、したがって医師は特定の臓器や症状、検査異常だけでなく、身体と精神を全体として治療しなければならないことを示しています。この議論に感謝します！お話しできて非常に楽しく光栄でした。そして人々がこの話題に興味を持っていることを嬉しく思います！