高齢者のポリファーマシー：原因、リスク、そして減薬という解決策

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• ポリファーマシーのリスク
• 医師による過剰処方の理由
• 解決策：減薬（deprescribing）
• イタリアのREPOSI研究
• 総合診療医の役割
• 全文書き起こし

ポリファーマシーのリスク

ポリファーマシーとは、患者が5種類以上の薬剤を服用している状態を指します。高齢者医療でよく見られるこの状況は、深刻な危険を伴います。Pier Mannucci医師（医学博士）は、薬物相互作用や有害な副作用の発生リスクが高まることを主な懸念点として挙げています。

複雑な服薬計画に患者が圧倒されると、服薬アドヒアランス（遵守）が低下しがちです。その結果、治療効果が損なわれます。最も深刻なのは、ポリファーマシーが入院率の上昇や死亡率の増加と関連している点です。

医師による過剰処方の理由

ポリファーマシーの根本原因は悪意ではなく、医療連携の制度的な欠陥にあります。Pier Mannucci医師（医学博士）は、高齢患者が通常、複数の慢性疾患を抱えていると説明します。各疾患は、循環器専門医や呼吸器専門医など、臓器別の専門医によって別々に治療される傾向があります。

これらの専門医は疾患特異的なガイドラインに従いますが、処方内容を他の医師と統合しません。Pier Mannucci医師（医学博士）は「統合を行う者が誰もいない」と指摘します。この断片的なアプローチにより、患者を全人的に診る医師がおらず、監督なく処方が重ねられる結果となっています。

解決策：減薬（deprescribing）

減薬（deprescribing）とは、不必要な薬剤を意図的に見直し、中止するプロセスです。その有効性は強く支持されています。Pier Mannucci医師（医学博士）は、平均年齢82歳の高齢患者を対象に薬剤の中止を試みたイスラエルの研究を引用しています。

結果は顕著でした。中止した薬剤の再開が必要だった患者はわずか2%でした。約90%の患者が健康状態とQOL（生活の質）の全般的な改善を報告しています。これは、多くの薬剤が利益よりも大きなリスクをもたらすことを示唆しています。

イタリアのREPOSI研究

Pier Mannucci医師（医学博士）は、イタリアでREPOSIレジストリと呼ばれる大規模な取り組みを主導しました。このプロジェクトでは、危険な薬物相互作用を特定する無料のソフトウェアツール「INTERCheck」を医師に提供しました。目的は、ポリファーマシーのリスクを医師に警告し、減薬を促すことでした。

結果は重要でした。参加医師は患者1人あたりの平均処方薬数を6剤から4剤に減らしました。10剤を超える極度のポリファーマシーも大幅に減少しました。イタリア内科学会が後援したこの取り組みは、他の医療制度にとって有力なモデルとなり得ます。

総合診療医の役割

ポリファーマシー解決には、医療哲学の転換が必要です。責任は患者を一人の人間として診る総合診療医にあります。Pier Mannucci医師（医学博士）は、かかりつけ医、内科医、老年病専門医の3つを重要な役割として挙げています。

これらの医師は、薬剤リスト全体の利弊を評価する幅広い知識を有します。専門医が見落としがちな不可欠な統合を実行できます。Pier Mannucci医師（医学博士）がAnton Titov医師（医学博士）との対談で述べたように、この全人的アプローチは患者の安全確保と、無駄で有害な処方習慣の削減に極めて重要です。

全文書き起こし

Anton Titov医師（医学博士）: 高齢者には多くの薬剤が処方されることがよくあります。患者が5種類以上の薬を服用している場合、それはポリファーマシーと呼ばれます。ポリファーマシーは、薬物相互作用、副作用、患者の服薬アドヒアランス（遵守）不良のリスクを高めます。また、入院率の上昇と死亡率の増加にもつながります。

平均年齢82歳の患者を対象としたイタリアの研究があります。患者は平均8種類の薬剤を使用しており、その後約4～5種類の薬剤を中止しました。その結果、中止された薬剤の再開が実際に必要だった高齢患者はわずか2%でした。ほぼ90%の患者が、健康状態とQOL（生活の質）の全般的な改善を報告しました。

先生は10年以上にわたり、高齢患者のポリファーマシーに関する大規模なイタリア研究を主導されました。高齢患者のポリファーマシー研究から得られた教訓は何ですか？世界中の人々、特に高齢患者とポリファーマシーに関して学べる教訓は何でしょうか？

Pier Mannucci医師（医学博士）: あなたは完璧にすべてを説明されたので、私が付け加えることはほとんどありません。おそらくこれだけは追加できます：なぜポリファーマシーはこれほど頻繁なのか？なぜ私の同僚はこれほど多くの薬を処方するのか？システムを改善するために何ができるのか？

あなたが既にポリファーマシーとその処方、有効性の問題に取り組まれたにもかかわらず、ポリファーマシーを止めることは全ての人々の生存率に良い影響を与えます。

なぜ医師は高齢者にこれほど多くの薬を処方するのでしょうか？これは非常に単純です。ポリファーマシーは、高齢者がほぼ必然的に多疾患を有するために起こります。多疾患の結果として、高齢患者は非常に頻繁に多くの異なる医師を訪れます。

各医師は影響を受ける異なる臓器の専門家です。高齢患者は循環器専門医を訪れます—これは最も頻繁な問題の一つです。肺のため呼吸器専門医を訪れます。消化器の問題があるため、消化器内科医を訪れるかもしれません。

これらの医師は、特定の疾患に対する自身のガイドラインに推奨される薬剤を独立して処方する傾向があります。例えば、循環器専門医は、心不全や高血圧（より頻繁な問題の二つ）、または冠動脈疾患の患者を診ます。呼吸器専門医はCOPD（慢性閉塞性肺疾患）や喘息の患者を診ます。

消化器内科医は、多くの薬を服用しているために胃炎などの問題を抱える患者を診ます。しかしとにかく、胃炎は高齢患者にも発生します。以下同様です。腎臓内科医、リウマチ専門医、関節炎治療薬も挙げられます。それは非常に頻繁です。

問題は、医師が統合なしに自身のガイドラインに従うことです。誰も統合を行っていません。言い換えれば、循環器領域の治療適応を他の領域と組み合わせることです。

残念ながら、これが問題の一つです。それは臓器のみに留まります。誰も人を全体として見ません。それが現在の問題です。そこに総合医（グローバルドクター）の出番があります。

総合医とは誰でしょうか？彼らはかかりつけ医、内科医（私はその一人です）、老年病専門医です。残念ながら、人々が自身の多剤を統合し、何が本当に必要で何が危険でないかを確認する目的で誰かを訪れることは非常に頻繁に起こります。

あなたが言及したように、あなたが非常によく説明された問題は、薬剤が互いに相互作用することです。私が前に言ったように、ギリシャ語で「pharmakon」は「毒」を意味します。それはまた何か有益なもの、つまり「薬」も意味します。ですから問題は—統合の欠如、各単一疾患に対するガイドラインに基づく処方、問題を全体として考慮しないことです。

この統合を行うべき医師は、私が言及した those：かかりつけ医、内科医、老年病専門医です。全ての臓器専門医が、時々相互作用する薬剤を投与することで生じる可能性のある問題を特に認識すべきである可能性はありますが。

答えは、あなたが既に言及された薬剤の過剰処方です。適正処方（Judicial prescribing）とは、患者が服用している全ての異なる薬剤を見直すことを意味します。それは誰が薬剤を処方したかを明らかにすることを意味します。それは、特定の臓器に関する深い知識ではなく、この総合診療医の一般的な広範な知識に基づいて処方薬を評価することを意味します。

「総合医（general physician）」という用語によって、私は何か軽蔑的な意味ではなく、彼らが持ち臓器専門家が持たない肯定的な何かを意味します。あなたの主問題が心臓や肺や消化管であるその瞬間に留まりがちであることは避けられません。しかし問題は全体として見られるべきです。

あなたが前に言及されたように、減薬（deprescribing）は非常に重要です。あなたが前に言及されたこの臨床研究の効果は実証可能でした。それは依然として非常に正確であり、その結果を繰り返す必要はありません。

良い減薬、または少なくとも薬剤の見直しと使用薬剤の利弊の評価を行わなければなりません。薬物相互作用のリスク、多くの薬剤のコスト、服薬アドヒアランス（遵守）不良のリスクを考慮しなければなりません。

必須の薬剤を服用していない状況があるかもしれません。または、必須の薬剤を服用しているが、多くの薬を服用しているために胃炎を起こしたという理由だけで、プロトンポンプ阻害薬などの薬剤も服用しているかもしれません。

ですから処方の連鎖（prescription cascade）があり、それによって多剤処方が他の疾患を引き起こします。そしてあなたはこれらの疾患が服用している薬剤によって引き起こされているだけであることを理解しません。それらは特に高齢患者を襲う何かによるものではありません。

2008年に私たちのイニシアチブで行った行動の例を挙げられます。今では10年以上前のことです。私たちは、薬物相互作用に関する私たちの情報レジストリを使用した内科部門、そして私たちがこのシステムを他の医師に無料で直接提供したことを示しました。

医師は薬物相互作用と薬剤間の相互作用の程度を見ることができます。私たちは、REPOSI（Registro POliterapie SIMI Società Italiana di Medicina Interna：イタリア内科学会ポリファーマシーレジストリ）と呼ばれるこの研究に参加しレジストリに従った医師の結果を示しました。

彼らは処方する薬剤数を改善（減少）させました。定期的に処方していた医師は、イタリア全体の平均率で処方を続けました。ですから私たちは平均処方薬数を6剤から4剤に減らしました。良いですが、さらに少ない薬剤数でも可能かもしれません。

しかしとにかく、これはこのレジストリが有益であることを示しています。このいわゆるINTERCheckソフトウェアの提供—ウェブ上で見つけられます—は、この研究病院とともにマリオ・ネグリ研究所、そしてこのレジストリの後援者であるイタリア内科学会によって無料で提供されています。

これは自発的に行われています；私たちにはそのための資金はありません。自発的に行われています。ですから私たちはまた、減薬の証拠として多くの論文を発表する以外に、最も明白な結果は医師に重要な薬物相互作用を警告することでした。

私たちはこのレジストリにおける医師の使用薬剤平均数の減少を調べました。平均して、6剤から4剤に減少しました。少なくとも10剤を超える処方（これは非常に頻繁です）を回避できたことを願います。また、10剤を超える処方であるポリファーマシーが減少したことも確認しました。

これが私たちが達成したことです。幸いにも、イタリア医薬品庁は私たちの努力を認識しました。来週、私たちはローマでポリファーマシーの問題について議論する会議に出席します。

厚生労働省と医薬品庁（IFA）がこの取り組みを認識することが重要です。これは医薬品費用にも影響を及ぼします。なぜなら、これらの医薬品の多くが無駄になっているからです。有用性がなく、国民医療サービスにとってコストとなるのです。さらに、個々の市民へのリスクもあります。

以上がお伝えできる内容です。減薬（deprescription）が解決策です。その実施方法についてはいくつかの指針があります。あなたも既に結果について言及されました。お伝えしたように、これは単なる試みであり、他の国々でも再現されることが期待されます。

例えばスペインでは検討中です。減薬研究は有効性を示しており、これはイスラエルで行われたあなたの言及した研究でも既に示されていました。ニュージーランドでも減薬が実施されており、この問題をより認識している医師が増えています。

問題は、残念ながら臓器専門医の間で多剤併用（polypharmacy）に関する知識がもっとあるべきだということです。彼らは担当臓器のみに注目して処方を進めがちです。繰り返しますが、これは私が総合診療医として全てを知っていると信じているため、偏見があるかもしれません。

しかしこれは問題です。ご存知の通り、専門化は前世紀の70年代や80年代に非常に重要になりました。医療技術には非常に多くの進歩がありました。もちろん、特に内科医や総合診療医、老年病専門医にとって技術の進歩に追いつくのは困難でした。

しかし専門医は忘れがちです。特に総合医学の適切な訓練を受けていない若手医師は、技術に集中しすぎて患者を全人的に見ない傾向があります。これがおそらく問題なのです。

もちろん私たちが最良の例とは言えません。イタリア内科学会でさえ、私たちがレジストリを開始した時には多くの問題がありました。しかし少なくとも、ある程度の改善が示されています。

多剤併用の問題に取り組む場合、それだけに専念するわけではありません。私自身もそうです。私は出血性疾患や血栓症といった比較的単一疾患の専門家です。だからこそ、キャリアの後半では人口の高齢化（おそらく私の年齢も関係して）により、この多剤併用の問題に関心を持つべきだと考えたのです。

Dr. Anton Titov, MD: ありがとうございます。非常に重要なお話です。明らかに、人口が高齢化し、より多くの専門医が特定の臓器に焦点を当てるにつれ、多剤併用は引き続き大きな問題となります。これはプライマリケア医、老年病専門医、内科医の観点から取り組む必要があります。なぜなら、彼らこそが実際にそのレバーを引ける存在だからです。