高血圧と心不全における利尿薬療法：種類、使用法、および抵抗性

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• 高血圧に対するチアジド系利尿薬
• 心不全に対するループ利尿薬
• カリウム保持性利尿薬と鉱質コルチコイド受容体拮抗薬（MRAs）
• SGLT2阻害薬と近位尿細管利尿薬
• 利尿薬抵抗性の治療
• 利尿薬治療の臨床目標
• 全文書き起こし

高血圧に対するチアジド系利尿薬

チアジド系利尿薬は、高血圧治療で最も広く用いられている薬剤です。David Ellison医師（医学博士）によれば、これらの薬剤は遠位曲尿細管でナトリウムと塩化物の共輸送を阻害することで作用します。その使用は、特に大規模臨床試験であるALLHAT試験によって強く支持されています。この研究ではさまざまな降圧薬が比較され、チアジド系利尿薬が血圧低下に極めて有効であることが実証されました。

Ellison医師は、チアジド系薬剤が他剤と同等の降圧効果を持ちながら、心不全の発症予防など追加的な利益をもたらす点を強調しています。このため、チアジド系利尿薬は高血圧治療の基本薬として位置づけられ、第一選択または第二選択薬として推奨されています。

心不全に対するループ利尿薬

ループ利尿薬は、強力な利尿作用から心不全治療の第一選択薬として用いられます。David Ellison医師（医学博士）は、フロセミド、ブメタニド、トラセミドなどのループ利尿薬がヘンレ係蹄太い上行脚で作用すると説明しています。この部位は腎臓で濾過された塩分の約25%を再吸収するため、ここを阻害する薬剤は最も効果的な利尿薬となります。

これらの薬剤は「高天井利尿薬」とも呼ばれ、その強力さが特徴です。Ellison医師は、心不全治療ではうっ血の緩和のために塩分と水分の除去が主目的であるのに対し、高血圧治療では血圧降下が目的である点を明確にしています。このため、ループ利尿薬は患者の状態に応じて用量調整され、効果的な除うっ血を目指します。

カリウム保持性利尿薬と鉱質コルチコイド受容体拮抗薬（MRAs）

アルドステロン感受性遠位ネフロン、または集合管で作用する薬剤も重要なクラスを形成します。David Ellison医師（医学博士）は、このクラスには鉱質コルチコイド受容体拮抗薬（MRAs）であるスピロノラクトンと、ナトリウムチャネル遮断薬であるアミロライドの2種類があると説明しています。両者とも軽度の利尿効果を示しますが、MRAsは心不全治療において特に重要な位置を占めます。

Ellison医師は、MRAsが駆出分画低下型心不全患者の生存期間を延長するエビデンスがあることを強調しています。この死亡率改善効果が使用の主な理由であり、ガイドライン推奨の治療に不可欠な要素となっています。これらの薬剤は単なる利尿目的ではなく、患者の長期予後改善のために用いられます。

SGLT2阻害薬と近位尿細管利尿薬

近位尿細管で作用する利尿薬は従来ほとんど使用されませんでしたが、新たなクラスが注目を集めています。David Ellison医師（医学博士）は、ナトリウム-グルコース共輸送体2（SGLT2）阻害薬を挙げています。これらの薬剤は糖尿病治療薬として開発されましたが、近位尿細管でのナトリウム輸送を阻害するため、利尿作用も有しています。

Ellison医師は、SGLT2阻害薬を「魅力的な薬剤クラス」と表現し、さまざまな疾患における死亡率改善効果を指摘しています。その独特な作用機序と実証された利益から、本来の目的以外に、心不全や糖尿病治療における使用が拡大しています。

利尿薬抵抗性の治療

利尿薬抵抗性は進行性心不全における重大な課題であり、高い死亡率と再入院率と関連します。David Ellison医師（医学博士）は、患者がループ利尿薬に反応しなくなり、高用量でも浮腫が改善しない状態と説明しています。これに対処するため、チアジド系利尿薬の追加が一般的かつ効果的な戦略です。

この併用療法は研究と臨床の両面で支持され、塩分と水分の除去を促進する効果が確認されています。Ellison医師は具体例として、インタビューの前日に容量負荷の持続する心不全患者にメトラゾン（チアジド系利尿薬）を追加投与したことを挙げています。このアプローチは、利尿薬抵抗性症例の標準的な治療法の一部となっています。

利尿薬治療の臨床目標

心不全における利尿薬療法の最終目標は、十分な除うっ血を達成し患者の転帰を改善することです。David Ellison医師（医学博士）は、利尿薬抵抗性を示す患者群を「治療困難なサブグループ」と表現しています。これらの患者は体液過負荷による呼吸困難や重度の不快感から、繰り返し入院するリスクが高くなります。

Ellison医師は、現在の心不全治療の重点の一つが、これらの患者に対する効果的な除うっ血方法の確立であると述べています。目的は再入院の悪循環を断ち切り、持続的な症状緩和を通じて患者の生活の質と予後を向上させることです。これにより、利尿薬の適切な管理は心不全治療全体において極めて重要となります。

全文書き起こし

Anton Titov医師（医学博士）： あなたは高血圧と心不全における利尿薬使用の世界的権威です。心不全と高血圧で用いられる各種利尿薬について、概要を説明していただけますか？特に、異なる利尿薬クラス間の主な違いに焦点を当ててください。

David Ellison医師（医学博士）： 喜んでお話しします。利尿薬は腎尿細管の各分節で作用するものがあり、いずれも長年使用されているため、真新しいクラスはありません。使用方法についてはほぼ確立されています。

近位尿細管、ヘンレ係蹄、遠位曲尿細管、そして遠位ネフロンまたは集合管で輸送を阻害する薬剤があります。近位尿細管作用薬は従来ほとんど使われませんでした。

ただし、最近注目を集めている別の薬剤があります。利尿薬として開発されたわけではありませんが、利尿作用を有しています。それがナトリウム-グルコース共輸送体阻害薬、SGLT2阻害薬です。

近位尿細管でのグルコース輸送を阻害するだけでなく、ナトリウム輸送も阻害します。これらの薬剤について詳しく話す時間はありませんが、さまざまな疾患での死亡率改善効果があり、非常に興味深いクラスです。私たちも使用に期待を寄せています。

高血圧では、最も一般的な利尿薬は遠位曲尿細管でナトリウムと塩化物の共輸送を阻害するチアジド系利尿薬です。その使用は、数十年前の大規模試験ALLHATの結果に基づいています。この試験では異なる薬剤クラスが比較され、チアジド利尿薬が極めて有効であることが示されました。血圧降下効果は他剤と同等であり、心不全発症予防など追加的な利益も確認されました。

このため、現在も第一選択または第二選択の降圧薬として推奨され、広く使用されています。ただし、心不全治療ではあまり一般的ではありません。

心不全では、通常ヘンレ係蹄太い上行脚で作用する薬剤から開始します。作用部位からこれらをループ利尿薬と呼び、フロセミド、ブメタニド、トラセミドなどがあります。いずれも長年使用され、豊富な経験が蓄積されています。

ヘンレ係蹄は塩分負荷の約25%を再吸収するため、これらの薬剤は「高天井利尿薬」とも呼ばれ、最も強力な利尿薬です。このため心不全の第一選択薬として用いられます。心不全治療では体内からの塩分と水分の除去が目的であるのに対し、高血圧治療では血圧降下が目的です。これらは必ずしも一致しません。

心不全では、第一選択薬としてループ利尿薬を使用し、患者の臨床症状に基づいて用量を調整します。もう一つの重要なクラスは、アルドステロン感受性遠位ネフロンまたは集合管で作用する薬剤です。

これには2種類あり、一つはアルドステロン作用を拮抗する鉱質コルチコイド受容体拮抗薬（MRAs）、もう一つはアミロライドのようなナトリウムチャネル遮断薬です。両者は類似の効果を持ちます。

しかし、スピロノラクトンなどのMRAsで最も重要な点は、駆出分画低下型心不全患者の生存期間を延長するエビデンスがあることです。使用理由の一部は利尿効果にありますが、主には患者の長期生存を助けるためです。

したがって心不全では、主に2つの薬剤クラスを使用します。細胞外液量を減少させるためのループ利尿薬と、生存期間延長のためのMRAsです。ただし、他のクラスも使用しないわけではありません。

多くの患者がループ利尿薬に抵抗性となるため、別のクラスの利尿薬が必要になることがあります。高用量のループ利尿薬に反応しない浮腫が生じる場合です。

私たちが研究と臨床で明らかにしてきたことの一つは、このような状況でチアジド系利尿薬を追加することが、水分と塩分の除去を促進し、患者を正常な塩分バランスに戻すのに極めて有効であるということです。

私たちは日常的にこの方法を使用しています。実際、昨日も容量負荷の持続する心不全患者にメトラゾン（チアジド系利尿薬）を追加投与しました。これは一般的なアプローチです。

さらに、抵抗性症例では近位尿細管利尿薬の使用も検討されています。利尿薬抵抗性を示す心不全患者は、治療が非常に難しく、高い死亡率と再入院率と関連します。

現在、多くの焦点がこれらの患者に対する効果的な除うっ血方法の開発に当てられています。体液過負荷による呼吸困難や重度の不快感で繰り返し入院する患者を減らすことが、現在の心不全治療の主要な目標の一つです。